« Quand la clinique ‘conteste’ le savoir : réflexions à partir de la rencontre avec des patients transgenre »

« Quand la clinique ‘conteste’ le savoir : réflexions à partir de la rencontre avec des patients transgenre »

Eirini RARI

Introduction

Dans cet exposé, je vais me référer à mon expérience de psychologue clinicienne au sein du service Hospitalo-Universitaire de l’Hôpital Sainte-Anne, où j’interviens auprès des personnes présentant une dysphorie de genre, des demandeurs d’une réassignation hormono-chirurgicale de sexe, et des personnes consultant pour des problématiques ayant trait à l’identité sexuée de manière plus large, afin de partager avec vous certaines réflexions sur la manière dont la clinique peut contester le savoir. Il s’agit d’un travail en réseau au sein d’une équipe élargie, réunissant non seulement psychologues et psychiatres, mais aussi endocrinologues et chirurgiens.

Problématique

Le profil des personnes souffrant d’une dysphorie de genre et demandeuses d’un suivi psychologique recouvre une grande hétérogénéité clinique. C’est d’ailleurs une prise en charge proposée à tous les âges de la vie et dans des configurations de vie multiples : adolescents, jeunes adultes, sujets matures voire âgés, ancrés ou non dans une vie conjugale, familiale voire parentale, des situations de vie qui mettent à jour des problématiques différentes et une expression variée et individuelle de la souffrance ressentie. Il s’agit également d’une population souvent très vulnérabilisée par des comorbidités psychiatriques, des difficultés professionnelles, familiales et sociales, souvent stigmatisée et à risque d’une marginalisation importante.

Mon travail auprès de cette population se déploie autour de deux axes : un axe d’évaluation clinique, par le biais d’entretiens et/ou de bilan de personnalité, et un axe de suivi psychothérapeutique, pouvant être proposé à de différents stades du parcours des sujets : au moment où l’on songe à l’éventualité d’une réassignation de sexe, en amont d’une transition dont le projet est déjà bien « installé », pendant la transition, ou bien dans l’après-coup, au décours d’une transition voire des années après, ou enfin, pour un certain nombre de sujets, après avoir renoncé à ce projet mais souhaitant aborder des questionnements récurrents autour de l’identité sexuée, aux prises avec des préoccupations persistantes et parfois envahissantes ayant trait au genre.

Il s’agit d’une clinique qui interpelle, qui conteste, qui transgresse ; nos propres repères sexués, notre vision de ce qui serait bien pour le patient, nos connaissances, nos outils de travail et leurs limites ; une clinique qui d’emblée heurte nos préconceptions du genre, de l’identité sexuée, une donnée souvent questionnée dans d’autres contextes cliniques, mais rarement aussi frontalement évoquée. Laplanche notait : « en psychanalyse, en clinique de façon générale, l’immense majorité, voire la totalité des « observations » pose de façon irréfléchie au départ : « il s’agit d’un homme de trente ans ; ou d’une femme de vingt-cinq, etc. ». Le genre serait-il vraiment a-conflictuel au point d’être un impensé de départ ? »¹. Or, la majorité des patients trans font état de l’immense difficulté à laquelle ils se heurtent au quotidien lorsqu’il s’agit de prononcer ou d’écrire leur prénom de naissance, de cocher la case F ou M dans un formulaire, de se présenter à un inconnu ou à une personne proche avec leur leur prénom de naissance ou leur prénom choisi, de décider s’il faut utiliser les toilettes des hommes ou des femmes… En travaillant auprès de ces patients, nous sommes d’emblée amenés à questionner l’appartenance sexuée du Je, de la place sexuée à partir de laquelle le sujet parle.

Devant l’angoisse suscitée par l’ambiguïté, par une appartenance sexuée intermédiaire ou énigmatique, la tentation de répondre au plus vite par une assertion est grande, tant pour le spectateur insoupçonné que pour le clinicien, ainsi que pour la personne concernée elle-même, confrontée à un état d’entre-deux difficilement supportable : « J’ai l’impression que tout le monde me regarde dans le métro, je ne peux plus supporter ces regards qui me dévisagent » décrit une patiente trans, « c’est comme si j’avais un énorme point d’interrogation sur moi », en dira un autre. « Je ne vais pas vers les autres car je ne veux pas qu’ils aient après un souvenir masculin de moi », avouera un patient, et une dernière se trouvera confrontée à la question « insultante », lors d’un rendez-vous avec son conseiller pôle emploi : « mais vous êtes un homme ou une femme ? ».

Il s’agit d’une clinique qui mute au gré des évolutions médicales, de la technique, mais aussi socio-politiques, en termes de ce que la société est prête à reconnaitre, à accueillir, voire à soutenir par un financement collectif. Tissée de façon inextricable dans le contexte culturel au sein duquel elle émerge, le transsexualisme se situe d’emblée à la croisée voire aux confins de plusieurs disciplines, la médecine, la psychologie, le droit, la philosophie, l’éthique, la sociologie… Si, au premier abord, cette configuration clinique ne concerne qu’une mince portion de la population, de par sa place au croisement de différents domaines de savoir, elle réunit des questionnements repérables dans plusieurs manifestations contemporaines de l’humain et de sa souffrance et devient un terrain privilégié pour explorer la notion de l’identité et sa corporéité. Par ailleurs, l’évolution des représentations médicales, du « transsexualisme » au « trouble de l’identité sexuelle » puis à la « dysphorie de genre », et des débats sur l’appartenance ou non des variations dans l’expression sexuée au sein des troubles mentaux, a impacté directement sur les objectifs de la prise en charge psychologique au sein de l’institution : d’une « contribution » au diagnostic psychiatrique, à un objectif plus ajusté d’approfondissement et de compréhension du fonctionnement psychique de la personne dans sa globalité, en vue d’une prise en charge individualisée.

Une des premières choses qui m’ont interpellée lors de ma rencontre avec cette clinique, était le rapport complexe et souvent malaisé qu’elle entretient au savoir : si l’acquisition de connaissances spécifiques ou « spécialisées » est vite nécessaire afin de pouvoir prêter une oreille sensibilisée aux personnes qui consultent, la position de celui qui « sait » peut aussi vite s’avérer malaisée ou problématique, dans ce contexte marqué par une confrontation souvent virulente entre deux expertises : l’expertise médicale d’une part, chargée d’un rôle d’évaluation du bien-fondé du projet de transition et ainsi d’un pouvoir décisionnel sur le corps des personnes, et d’autre part l’expertise des personnes concernées elles-mêmes, issue de leur expérience intime de leur genre et de leur ressenti interne de leur détresse, qui peuvent se sentir privées de la légitimité de leur vécu, dépossédés de leur corps et leur droit à l’auto-détermination. C’est d’ailleurs une situation assez rare en médecine, mais qui devient progressivement de plus en plus fréquente lorsque les formes de souffrance psychique revêtent une composante identitaire constitutive d’une subjectivité, que les personnes sollicitent des contextes de soin en s’étant déjà auto-diagnostiqués : comme transsexuel, transgenre, puis comme souffrant d’une dysphorie de genre, suivant de près les évolutions des termes médicaux employés pour rendre compte de cette problématique, termes profondément influencés eux-mêmes par des enjeux socio-politiques, culturels et des revendications des usagers.

Cette tension entre ces deux expertises, cette contestation mutuelle, se transpose souvent de façon palpable dans le colloque singulier ; nombre de patients se présentent en consultation psychologique affirmant une appartenance sexuée opposée à leur sexe d’assignation de façon stéréotypée, bloquant l’expression subjective de leur ressenti et empêchant toute demande d’aide autre qu’hormonale ou chirurgicale. Derrière cette affirmation, s’entrevoit souvent la perception du psychologue comme disposant d’un savoir menaçant, intrusif, voire effractant. Aux antipodes, avec certains patients encore incertains par rapport à leur projet, émerge la représentation du psychologue qui pourra, par le biais de son savoir encore, valider une expérience, un ressenti, le bien-fondé d’une démarche de transition autant souhaitée qu’anxiogène, qui viendra « gommer » les incertitudes et enlever les doutes. Il était clair que, devant ces finalités, la position d’ « expert » sur les questions du genre non seulement ne correspondait pas à ma position de psychologue qui démarrait son exercice – et qui voyait ses outils appris à l’Université mis à mal par la confrontation aux enjeux de la clinique -, mais, tout au plus, n’était guère appropriée pour un travail porteur auprès de ces patients.

Ainsi, l’enjeu principal du savoir-faire, l’exigence de la réalité du terrain, s’est révélé être non pas d’apporter des réponses, mais de chercher à se poser les questions appropriées. Afin de pouvoir entendre quelque chose de la demande des patients, il fallait accepter de ne rien savoir, de ne rien présupposer de la réalité de l’autre, afin de pouvoir m’interroger sur la finalité du travail avec ces patients ; c’était la seule façon de créer un écart nécessaire pour découvrir leur vécu, leur condition psychique, ce qui les trouble et leur pose problème à eux, ce qui peut se situer ailleurs que là où on l’imagine être et qui, au demeurant, n’est que très rarement leur souhait de changer de sexe.

Cette instauration d’une position interrogative, qui s’est affinée avec l’acquisition d’une expérience clinique et de connaissances orientées cette fois-ci par les besoins du terrain, a trouvé une résonance avec les objectifs du travail auprès des patients : il ne s’agit pas d’intervenir dans le projet de transition d’un sujet, mais d’aider à instaurer une position interrogative par rapport à ses propres représentations sexuées, à son propre vécu et le sens psychique que cette demande revêt pour lui, afin d’introduire une scène intérieure, subjective. En se détachant d’une vision binaire des sexes, et acceptant l’existence d’une palette d’options en termes de positions psychiques, un espace décalé s’est créé dans les modalités d’écoute des patients et dans les visées de l’accompagnement psychologique : au lieu de se pencher sur leur conviction d’appartenir à un sexe ou de tenter de résoudre l’énigme de l’origine de l’identité ressentie ou revendiquée, il était plus porteur d’interroger avec le sujet de quelle manière il se projette en tant qu’homme ou femme, avec quelles représentations, sexuées ou non, il navigue, leur qualité et le sens qu’elles revêtent pour lui, quelles identifications sous-tendent sa conception de son genre et son identité, masculine ou féminine, quel homme ou quelle femme il est ou il sera. Conjointement, se fraie la voie à l’élaboration de la représentation du corps vécu, mais aussi l’image « attendue » du nouveau corps, la façon dont le sujet accueillera et anticipera les transformations corporelles à venir, la façon dont ce corps est et sera habité psychiquement, la place laissée à la rencontre amoureuse, à l’exploration de la vie sexuelle, au plaisir. L’enjeu de fond est celui d’une plus grande « liberté » ou d’une marge de manœuvre vis-à-vis des représentations de la masculinité-féminité souvent plaquées ou figées, favorisant ainsi une plus grande souplesse par rapport aux positions identificatoires, et des représentations sexuées plus nuancées.

Vignette clinique : Daniel

Daniel est un homme trans de 40 ans. Il est très isolé, son agenda ne comporte que de rendez-vous en lien avec son projet de réassignation. Il ne voit pas l’utilité d’un suivi mais admet son désir de « parler », d’être moins seul dans ce qu’il vit. Souriant, touchant, évasif, Daniel arrive petit à petit à aborder les différentes facettes de son histoire et accepte de les revisiter avec moi pour affronter le vécu dépressif majeur qui les accompagne. Peu à peu, un parcours familial et personnel très douloureux se déploie, composé d’exploits sportifs spectaculaires mais sans lendemain, l’ayant amené à sacrifier sa carrière d’agent de sécurité. La pauvre reconnaissance de ces réussites par le monde sportif éveille en lui un vécu douloureux de non reconnaissance parentale, en résonance avec son adoption. Son suivi se déroulant en même temps que l’avancement du processus de transition, nous voyons se déployer en parallèle les étapes de sa réassignation et l’éveil de formations psychiques ayant trait à ce que c’est une identité masculine pour lui, donnant littéralement l’impression d’une histoire qui s’inscrit en même temps qu’elle se réécrit ; c’est à travers la réalité externe, inscrite sur le corps, que les choses se pensent. Par exemple, Daniel a toujours souhaité avoir un pénis, mais lorsque l’éventualité d’une phalloplastie est évoquée, il est heurté par l’idée d’un sexe non fonctionnel, « décoratif » : « Je pense qu’il va falloir s’adapter, faire avec ce qu’on a, c’est comme les gens qui ont été amputés, une rééducation », me dit-il, pour évoquer ensuite pour la première fois les problèmes de santé de son père, ancien athlète qui s’est lentement éteint, atteint d’un diabète qui a nécessité des amputations successives.

La réalité chirurgicale, aliénante, inscrit l’idée d’un pénis peu fonctionnel et nécessite le recours à d’autres représentations d’une vie sexuelle, propre à Daniel, qui n’est pas celle, imaginée, d’un homme, tout en réactivant sous l’angoisse des souvenirs non évoqués auparavant, liés à son histoire personnelle et à celle des parents, cette fois-ci au négatif. Des représentations psychiques se forment à chaque étape, nécessitant une reprise active pour permettre le tissage d’un lien avec les souvenirs qu’elles éveillent : un fonctionnement psychique qui passe par l’action, propre à Daniel, mais qui correspond également à la nécessité de psychisation des étapes franchies dans le cadre de la réassignation de sexe. C’est à travers les différents réaménagements corporels auxquels Daniel est confronté (testosterone, phalloplastie), qu’il arrive à parler de l’homme qu’il s’est imaginé être : des représentations plus nuancées s’éveillent, et il arrête progressivement d’affirmer qu’il est un homme, pour évoquer quel homme il deviendra, une exploration qui l’amène à revisiter ses différentes identifications masculines, en résonance avec les hommes de son histoire : le demi-frère schizophrène violent, le père biologique, les collègues au travail, l’entraîneur, des figures qui organisent progressivement son identité autour d’une double représentation : celle du champion, du super-héros, les championnats au féminin étant perçus comme des instants « ratés » de son existence, et celle « du gars qu’on croise dans la rue sans se poser des questions », un homme banal comme les autres.

Conclusion

Comme le résumait Colette Chiland, « la seule chance d’ « accompagner » utilement le patient (transsexuel) est d’être totalement neutre par rapport à son projet, ce qui ne va pas de soi ». Si en tant que psychologue on n’est pas sollicité par la décision de l’agir sur le corps, on reste très concerné par ce que ces demandes révèlent de l’économie psychique des patients, la question de la structuration de soi se posant, en deçà, en parallèle et dans le contexte de la demande de réassignation. Un tel dispositif d’écoute offre un espace de liberté, permettant de se dégager de la question binaire du « faire » ou du « ne pas faire » (enjeu chirurgical) pour explorer des différentes manières d’être. L’accompagnement psychologique des personnes transgenre nécessite régulièrement de revisiter mes connaissances et mon « savoir », afin de me synchroniser avec la demande des patients, accueillir leurs objectifs à eux, et les accompagner dans le projet qui est le leur, tout en acceptant des aboutissements différents à chaque fois, qui ne feront pas nécessairement l’économie des interventions sur le corps. Il s’agit d’une posture de travail qui vise à restaurer un lien relationnel souvent brisé, renégocier le rapport à autrui, permettre au sujet de se penser, de se dire, d’expérimenter une identité tenable au mieux, psychiser… car, cette clinique en atteste, la consolidation identitaire est in fine indépendante de la réalité corporelle, tout en y puisant sa source. Comme le proposait Marie-Laure Peretti, l’efficacité du travail psychothérapeutique auprès de ces patients repose non pas sur la « guérison » du symptôme mais sur la subjectivation du discours².

Laplanche J. Le genre, le sexe, le sexual, in Sexual, La sexualité élargie au sens freudien 2000-2006. Paris, Puf, 2007, p. 163.

² M.-L. Peretti, Le transsexualisme, une manière d’être au monde, Paris, L’Harmattan, 2009, p. 284.