Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

Dégénérescence ou dérégulation :
 Regards croisés sur l’étiologie et la thérapeutique – 6eme Journée Atelier Histoire des concepts – La clinique de l’ironie et le dit-schizophrène

Bertrand LAHUTTE

AFFICHE2-violet.jpgEn ce début du XXIe siècle, nous ne pouvons que constater la façon dont l’hégémonie de l’entité des troubles schizophréniques, triomphante au siècle dernier, semble contestée voire menacée. De quoi, ou plutôt de qui s’agit-il ? En ce qui concerne le prétendant au titre, nous pouvons légitimement proposer le spectre du trouble bipolaire, concept en extension, en passe « d’occuper le terrain »…

De la nosographie à la thérapeutique

C’est un fait. C’est également un curieux renversement de situation, car un siècle plus tôt, le « groupe des schizophrénies » proposé par Eugène Bleuler, venait de la même manière dévorer le pré carré nosographique des entités plus «traditionnelles » au moins au sens de la psychiatrie classique française…

Aujourd’hui, il ne semble pas que ce revirement de situation s’accompagne des réticences de l’époque, des débats qui secouaient alors la communauté médicale et scientifique. Bien au contraire, nous assistons jusqu’à une modification du panorama pour accueillir ce déplacement des frontières de ce qui n’est plus tout à fait une nosographie, mais davantage un « répartitoire critériologique » : les classifications modernes des maladies mentales (DSM)…

La médication nous semble en être le meilleur indicateur car, en effet, les thérapeutiques se confondent… Les médicaments changent d’intitulés. Les neuroleptiques, devenus antipsychotiques, sont aujourd’hui également des thymorégulateurs, et les propriétés régulatrices de l’humeur des nouvelles molécules sont maintenant les caractéristiques d’études pharmacologiques de l’effet de ces médications. S’agit– il d’une confusion dans la délimitation ou dans la terminologie? Nous devons résolument en douter. Certes la prescription des psychotropes échappe à une règle pourtant commune à la prescription dans le champ de la médecine : à savoir l’adéquation du diagnostic et de la thérapeutique. Pour le dire autrement : à diagnostic exact, traitement exact, et vice versa. Tout ceci est véritablement très loin de la pratique de la prescription pour les psychiatres…

De la thérapeutique à la nosologie

Pourtant, nous pouvons en tirer une indication forte. C’est précisément celle– ci qui nous renvoie au rapport indissociable entre prescription et hypothèse étiopathogénique des troubles.
 Le traitement médicamenteux des schizophrénies nous expose une conception dominante, fortement relayée par l’efficacité des thérapeutiques neuroleptiques. Cette hypothèse est celle de l’hyperactivité du système dopaminergique. À elle seule, elle rend compte des effets thérapeutiques de ces médications, tout comme de leurs effets indésirables. S’il ne s’agit pas, pour nous, d’en contester la pertinence, nous nous proposons de l’éclairer par deux constats.

– Le premier est un glissement : à savoir la proposition qui a été faite au cours de l’élaboration du futur manuel statistique et diagnostic de psychiatrie internationale (le DSM5): la proposition d’un terme qui viendrait remplacer le diagnostic de schizophrénie par « syndrome de dysrégulation dopaminergique » (SDD).

La seconde observation concerne une discipline d’un champ voisin de la nôtre. Il s’agit ici de considérer certains troubles dits neurodégénératifs, au sein desquels la régulation endogène de dopamine est réduite, et doit être corrigée par des médications agonistes, à des fins thérapeutiques, au risque de produire une symptomatologie iatrogène. Pour le dire plus explicitement, il s’agit de la maladie de Parkinson et de ses apparentés, au sein de laquelle la dégénérescence des noyaux gris centraux, producteurs physiologiques de dopamine doit être corrigée par des traitements spécifiques…

Notre propos n’est pas de faire de la maladie de Parkinson, le modèle expérimental, pas plus que le substratum ou le modèle de genèse des troubles psychiques dans la schizophrénie. Nos collègues neurologues connaissent cependant de longue date les effets psychiques manifestes qui peuvent être constatés lors de l’emploi de ces médicaments agonistes c’est-à dire venant stimuler fortement la production de dopamine cérébrale. Disons-le simplement, il s’agit de symptômes productifs, du registre psychotique, dont l’expression peut être particulièrement embarrassante. Ils sont dénommés ainsi : « troubles du contrôle des impulsions », « syndrome de dysrégulation dopaminergique »…

Nous retrouvons donc ce terme…

Dysrégulations…

En effet, de nombreuses études cliniques ont observé les parallélismes de ces deux entités (schizophrénie et Parkinson). A la discordance de l’une, nous pourrions rapprocher l’incoordination de l’autre ; à la catatonie, les altérations du comportement moteur ; à la froideur et à l’indifférence, l’apathie et l’adynamisme… Hans Steck, psychiatre suisse du début du vingtième siècle décrit notamment certains troubles de la mimique (le regard figé et fixe) que l’on trouvait fréquemment et intensément tant dans la schizophrénie que dans certaines affections neurologiques. Pour lui, « Le syndrome extra pyramidal fournit la base neurologique au syndrome catatonique. »

C’est un fait historique, mais nous vous proposons plus spécifiquement de nous intéresser à d’autres signifiants : la dégénérescence et la dérégulation, pour rester plus proche de notre propos.

Dégénérescence

Si la dérégulation prend comme nous l’avons vu des atours modernes, le terme de dégénérescence, sorti de son acception neurologique, est beaucoup plus ancien dans notre champ d’intérêts. Les dégénérés de Morel et le dégénéré déséquilibré de Magnan sont véritablement passés à la postérité, à défaut le plus souvent d’être lus dans le texte même… Peut-être devrions nous ici insister sur le caractère constitutionnel ou plutôt constitutif de la dégénérescence. Être dégénéré est un état, sur lequel des troubles peuvent venir s’inscrire. Il s’agit d’une lecture certes très stigmatisante, toutefois elle constitue, d’une certaine manière, une promesse de bon pronostic. En effet, le dégénéré, à défaut de s’élever à la dignité d’une entité nosographie individualisée, échappe au spectre de la chronicité, voire de l’incurabilité… Cette lecture, chère à la tradition classique française, nous semble fonder le cœur du concept de dégénérescence, aux soubassements certes imprécis, où se conjoignent l’hérédité, la biologie, le caractère et la constitution… Avec cette lecture, le délire s’impose comme un événement fortuit survenant sur une structure prédisposée. C’est le paradigme de la bouffée délirante « sans conséquence, sinon sans lendemain »…

Dementia praecox

Nous pouvons mesurer l’écart entre cette conception et l’élaboration d’Emil Kraepelin. Elle nous éclaire sur la réticence de l’école française à adopter son propos particulièrement uniciste. La démence précoce « dementia praecox » de Kraepelin vient en effet percuter la multitude des démences vésaniques françaises, c’est à dire des aliénations. Rappelons que derrière la démence précoce, ce qui nous intéresse est précisément l’évolution des troubles. C’est- à dire que la brillante trouvaille de Kraepelin est de ne pas s’arrêter au constat d’un état démentiel, quand bien même survenant chez un sujet très jeune, mais davantage de parvenir à formaliser comme une caractéristique propre de la maladie, le devenir évolutif des troubles, l’évolution vers cet état démentiel prématuré. Cette innovation, va produire un bouleversement radical dans la nosographie, venant éclipser le florilège de la pastorale descriptive d’une multitude d’entités, pour les regrouper en un presque-binaire : la démence précoce, par opposition à la folie maniaque dépressive.

Ce n’est que dans des étapes ultérieures du développement de sa théorie que nous verrons prendre place les symptômes corporels avec la catatonie ainsi que l’inaffectivité, comme éléments supports de sa conceptualisation.

Quels démènces ?

Le dégénéré du psychiatre n’est donc pas strictement superposable avec la dégénérescence du neurologue. Aussi, soulignons qu’il en est vraisemblablement de même pour l’emploi du terme démence commun aux deux champs du savoir médical… Peut-être ne devons-nous pas nous attarder sur l’imprécision sémantique, mais davantage souligner à cette occasion ce qui vient alimenter la querelle des psychiatres, confrontés à de profonds remaniements du panorama de leur savoir nosographique, ainsi que des instruments de leur clinique. En effet l’école française de psychiatrie, tout en louant les travaux de Kraepelin, vient attaquer avec virulence ce qui se présente comme un avatar de la « psychose unique » germanique… Il en sera de même lorsque Eugen Bleuler propose son groupe des schizophrénies et s’expose non sans ironiser à la critique des cliniciens, proposant aux uns de les intégrer dans son édifice (on pense alors à Chaslin et à sa discordance) et reprochant aux autres leur attachement aux entités morbides, à défaut de consentir un concept.

Nous pouvons le lire sous sa plume lorsqu’il répond avec à la critique : « Si l’on veut appeler « maladie » cette sorte d’unité, nosologique ou non, c’est une affaire de goût. Nous l’avons fait. Les Français sont restés sur la réserve, ce que je comprends très bien. Vous êtes les meilleurs psychologues du monde et nous sommes les pires. Vous avez créé de magnifiques tableaux cliniques qui, du point de vue psychologique, sont des unités, mais des unités d’un autre ordre, comme on peut classer les plantes en arbres, arbustes et herbes […]. Chacune de ces classifications a sa justification sous certaines conditions, mais elles deviennent fausses, si l’on veut, par exemple, faire de tous les arbres, du point de vue de la phylogénie, une seule unité. »

Bleuler versus Claude


Le propos marque par son piquant, toutefois, il n’en témoigne pas moins de la vivacité des débats qui animaient en cette période la société médico-psychologique et le congrès des médecins aliénistes et neurologistes de France et des pays de langue française qui s’est tenu en 1926 (en Suisse). Face à Bleuler, nous retrouvons le français Henri Claude, qui objecte à l’hypertrophie du groupe de schizophrénies, par la proposition d’une réduction drastique de l’entité (dont il ne dénie pas l’existence), pour laisser davantage de place à la démence précoce, dans une acception cette fois très distincte du concept kraepelinien.
 En effet tout comme la dégénérescence objectait chez Magnan à la prééminence du délire chronique, tout comme plus tard à la dementia praecox de Kraepelin englobant ce dernier, la démence précoce à la française, objet aux schizophrénies émergentes.
 Nous ne reprendrons pas les arguments fort pertinents de Claude, qui tente de distinguer par la démence précoce, des formes d’évolution très déficitaire, à mille lieues de la palette, tout en nuances, des patients schizophrènes parmi lesquels il détaille les modulations du détachement affectif, les lignes de rupture de la discordance, les colorations des délires paranoïdes… Il est précisément par là même rattrapé par la tradition française et se livre à nouveau aux penchants coupables du découpage géographique: shizomanie, schizonoïa, etc. il recommence à découper…
 C’est probablement ce qui va avoir raison de l’acuité de sa pensée, la diversité ne pouvant soutenir l’écrasante unicité du concept de la schizophrénie bleulérienne.

Etiopathogénie : l’origine des troubles et des symptômes

Toutefois, il s’agit de situer ailleurs leur désaccord et de le rapporter davantage à la question de l’étiologie des troubles. C’est sur ce point que nous retrouvons notre propos introductif sur la question de la thérapeutique. En effet thérapeutique et conception étiologique sont radicalement liées, radicalité qui s’expose doublement et ouvertement dès la génération qui succédera à ces auteurs, à l’occasion de l’apparition des premiers psychotropes…

En ce qui concerne la schizophrénie, Bleuler postule qu’elle est « non seulement une entité clinique mais en même temps une entité anatomopathologique ». D’après lui, le processus de la schizophrénie est anatomique et physiologique, mais avec une superstructure psychogène, ces éléments pouvant l’un ou l’autre prédominer selon les formes rencontrées dans la pratique clinique.
 Lisons-le : « Quant à la pathologie, la schizophrénie est une maladie physiogène, mais elle a une si forte superstructure psychogène que la plus grande partie des phénomènes manifestes, comme l’illusion des sens, les délires et la conduite extérieure, dépendent directement d’influences et de mécanismes psychiques, et que certains psychanalystes voudraient interpréter cette maladie comme purement psychogène. Ceci est certainement erroné. […] Les troubles schizophréniques des associations peuvent être admis comme étant les suites immédiates d’un processus anatomopathologique du cerveau, dans lequel des troubles du métabolisme physiologique jouent probablement un rôle. On peut en déduire la plupart des autres symptômes. »

C’est précisément l’ancrage physiologique, disons plutôt la genèse physiogène des symptômes, qui suscite l’opposition des Français. En effet voir dans les troubles schizophréniques un ensemble de modes de réaction de comportement, d’idées qui se retrouvent à la base même de la personnalité du malade, dans la perspective constitutionnaliste de son caractère, est la conception (certes d’allure kretschmérienne) chère aux Français, parmi lesquels Henri Claude et Eugène Minkowski. Claude n’accepte la schizophrénie que pour un groupe opposé à la « démence précoce » vraie de Morel. Dans l’écart créé par Kraepelin entre le processus et les symptômes, Bleuler soutient que les troubles sont créés par un processus, tandis que Claude et Minkowski soutiennent l’hypothèse de troubles constitutionnels c’est à dire de troubles psychogénétiques.

Pour Bleuler, les réactions au processus sont d’autant plus irréductibles à la compréhension qu’elles sont plus immédiatement liées au processus en question.
 Ne nous attardons cependant pas sur ce débat qui ne trouvera un éclairage qu’avec la lecture phénoménologique et l’ouverture d’une part à la notion de réaction stricto sensu et d’autre part à la notion de « réaction psychique » permise par la psychanalyse…

Résurgence de la perspective anatomo-clinique

Nous proposons en revanche un éclairage quelque peu latéral sur la question de ce débat dont nous notons la tournure pusillanime que nous devinons au détour des pages des comptes rendus des rapporteurs des sociétés savantes, reflétant les enjeux de pouvoir voire de prestige universitaire de ces maîtres. Un événement d’importance a fait date dans l’histoire du savoir psychiatrique.

Il nous renvoie à un siècle plus tôt, lorsque Antoine-Laurent Bayle découvre assez fortuitement une affection organique des tissus cérébraux accompagnée d’une clinique psychiatrique spécifique. Ce point de corrélation anatomo-clinique, tout à fait inédit (et il l’est resté depuis) dans l’histoire de la psychiatrie naissant et avenir, a profondément marqué les aspirations des chercheurs dans la discipline, et peut-être fait miroiter un rapprochement de la gloire accordée à leurs collègues somaticiens quelques années auparavant (on pensera notamment aux brillantes découvertes de l’École de Paris). Cette affection, la Paralysie Générale, neurosyphillis, dont l’étiologie complète et les modalités thérapeutiques ne seront découvertes que bien plus tard, produit un saut épistémique, celui du corrélat, au sein des aliénations mentales, entre un élément causal, mais surtout des lésions et un délire dont les formes cliniques, ainsi que les modalités évolutives et terminales peuvent être anticipées.

Indubitablement c’est ce qui sous tend les travaux et les longues délibérations portant sur les délires chroniques de la fin du XIXe au début du XXe siècle. Le rejet du psychogénique en est l’illustration la plus frappante chez les psychiatres classiques. Prenons simplement la façon dont traitera Kraepelin paranoïa et l’hystérie, pour les reléguer progressivement, au cours de ces classifications successives, au rang d’entités accessoires. Pour lui l’enjeu est ailleurs.

Dans la psychiatrie moderne, en est il réellement autrement? Reprenons notre postulat dopaminergique, qui fournit une cohésion d’ensemble quand bien même elle survient par les artifices de la thérapeutique, c’est à dire lorsque la cause expliquée par les conséquences… Observons l’effort soutenu, acharné, ininterrompu, d’isolement de caractéristiques génétiques, neurodéveloppementales, aux succès pourtant mitigés…
 Indéniablement ces travaux ne sont pas très éloignés de cette perspective.

Conclusion

En guise de conclusion, pour nous recentrer sur l’actualité, je vous propose quelques réflexions qui ont accompagné les travaux préparatoires au développement du futur DSM5. Un panel d’experts s’est prononcé fermement notamment sur la BBC, en faveur de l’éradication du terme schizophrénie : « ce terme doit être aboli ». Richard Bentall, professeur de psychologie clinique expérimentale à l’université de Manchester nous dit notamment : « nous ne doutons pas qu’il y ait des personnes qui vivent des expériences éprouvantes, comme entendre des voix ou ressentir des peurs paranoïdes. Mais le concept de schizophrénie manque scientifiquement de sens. Il regroupe un ensemble de problèmes différents sous le même terme ».

Son collègue Paul Hammersley insiste sur la dimension stigmatisante de cette dénomination. Cependant, les universitaires ne parviennent pas à définir précisément ce qui pourrait remplacer le terme dans l’hypothèse où il serait supprimé…
 Robin Murray, professeur de psychiatrie à l’institut de psychiatrie de Londres propose prudemment une autre approche : « la plupart des psychiatres sont d’accord pour dire que le terme de schizophrénie est utile au sens d’un concept provisoire. Ma préférence personnelle serait de remplacer le terme déplaisant de schizophrénie par celui de «trouble de la dysrégulation dopaminergique », ce qui pourrait plus précisément refléter ce qui se passe dans le cerveau quand quelqu’un est psychotique. »

Son collègue Til Wykes, professeur de psychologie clinique et de réhabilitation, surajoute : « nous devrions être prudents de ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain, car en dépit de ses limitations, un diagnostic peut aider des personnes à accéder à des soins dont ils ont besoin. Nous devons tous nous rappeler ceci : il y a des personnes avec un diagnostic de schizophrénie, mais il n’y pas de schizophrène… »

Perspective ironique

Une dernière proposition se révèle des plus originales et des plus éloquentes, pour saisir ce qui ne disparaît pas quand bien même le concept vole en éclats… Nous la trouvons sous la plume d’un autre collègue, en lien avec les mêmes institutions. Partant du constat que le Japon a abandonné dès 2002 le terme de schizophrénie à la demande des familles de patients, ainsi que de l’inventivité qui s’en est suivi pour la désignation d’un successeur, le professeur Jim Van Os espère un certain succès de l’acception d’un terme « fonctionnel » (devons nous comprendre « et non plus lésionnel » ?)… Plus compréhensible, plus informatif et moins stigmatisant : tel est son objectif. Qu’à cela ne tienne ! En médecine, des désordres biologiques variés peuvent générer des conséquences cliniques variées, inconstantes et imprécises. Voici la voie à suivre. Beaucoup de personnes présentent des troubles de la régulation du glucose, certains présenteront des troubles cardiovasculaires : c’est ce que l’on nomme le « syndrome métabolique ». Le terme ne veut rien dire en lui-même, mais signifie clairement l’existence d’un « effet de seuil » pour des risques, invitant aux soins.

De manière analogue au syndrome métabolique, certaines personnes vivent des expériences psychotiques, présentent des altérations de leur relation à autrui et des symptômes divers (thymiques, dissociatifs, etc.). Van Os propose d’appeler cela le « Syndrome de Saillance », Salience Syndrome. La « saillance » nous renvoie à ce qui, des stimuli internes ou externes, peut venir capter notre attention, involontairement, et nous mener à des expériences dérangeantes, interprétées par certains comme un délire… Le cognitif au service du somatique. Et vice versa. CQFD…

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