Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

La réalité au sein de l’institution : le « travail » au singulier du psychotique – Entre soins et apprentissages : itinéraire d’un enfant psychotique -10eme Journée – Ponctuer un itinéraire dans la psychose

Membres de l’équipe de l’UPPEA, (enfant et adolescent):

Centre Hospitalier Sainte-Anne (75)

Luce MONIER, psychologue

Claire JOSSO – FAURITE, psychologue

Geneviève GINOUX, psychologue

Jérôme SCALABRINI, psychologue

Hélène GIRARD, orthophoniste<a href= »//www.apcof.fr/wp-content/uploads/2014/11/Affiche.jpg »>itineraire copy

Quels sont les aménagements et les effets possibles du travail institutionnel dans le traitement de la psychose chez l’enfant ?

Si la question de la structure oriente notre pratique, son maniement est parfois délicat dans la clinique des enfants et des adolescents. D’abord parce que la psychose chez l’enfant ne prend pas nécessairement les formes bruyantes et fécondes qu’elle emprunte dans les déclenchements psychotiques des adultes, mais aussi parce que l’enfant est entre tous un sujet en devenir. Notre position consiste ainsi à avancer des hypothèses sur la structure sans fixer de diagnostic, en réévaluant ces hypothèses au fil des soins.

L’étayage parental peut, dans une certaine mesure, suppléer à la désorganisation interne. C’es là un autre point de relief : l’enfant ne vient pas seul, et rarement à sa demande. Il est, particulièrement dans la psychose, imbriqué dans le fantasme de la mère – ou du père : « Il devient l’objet de la mère, et n’a plus de fonction que de révéler la vérité de cet objet » (Lacan, Note sur l’enfant, in Autres écrits, Le Seuil). Dès lors, il s’agit d’accueillir le discours des parents, non pas pour qu’il se substitue à celui de l’enfant mais justement pour qu’une place s’en dégage pour ce dernier.

L’UPPEA, Unité de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent, est une unité non sectorisée intégrée dans un inter secteur de pédopsychiatrie et implantée au sein même de l’hôpital Sainte-Anne. Depuis 2001, elle est « identifiée » Centre Référent pour les troubles d’apprentissage et reçoit ainsi majoritairement des enfants pour qui le symptôme mis en avant est un trouble d’apprentissage du langage oral et/ou écrit et/ou ou des mathématiques.

L’Unité reçoit des enfants et des adolescents pour des consultations, des bilans et des suivis. Dès le premier entretien, notre travail consiste à solliciter le sujet par-delà le trouble qui l’amène, et c’est là aussi la vocation des bilans, qui se veulent thérapeutiques.

Les suivis, menés pour l’essentiel par des psychologues, peuvent prendre différentes formes : thérapies individuelles et de groupe à médiation logico-mathématique, remédiations de la langue écrite, groupes de relaxation thérapeutique, groupes Calvin’s à médiation BD, en plus des thérapies classiques d’orientation analytique et des rééducations orthophoniques.

Les enfants que nous recevons pour des difficultés avec le langage oral et écrit sont parfois aux prises avec d’importantes failles symboliques et subjectives, et peu en mesure de soutenir d’emblée un engagement psychothérapique. Notre pratique consiste alors à accepter de suivre un patient « par le bout du symptôme », à laisser ouvert le champ des possibles tout en restant conscients de la prudence, des limites qu’impose la structure.

Le patient présenté dans cet article a été suivi à l’Unité pendant douze ans ; arrivé enfant, c’est aujourd’hui un jeune adulte. Le travail avec lui est encore en cours.

Son parcours a pour spécificité de s’être articulé en deux temps, mobilisant au sein de la même institution des intervenants et des dispositifs différents.

I / UN PARCOURS DE SOINS EN DEUX TEMPS

Non lecture et rejet du symbolique

La « dyslexie », associée à l’hyperactivité, est le premier motif de consultation. Justin a huit ans.

Repéré comme « agité » dès la maternelle, il redouble la grande section, puis le CP. Un suivi orthophonique s’engage en libéral, sans grand effet, avant qu’il ne soit reçu au CMPP d’où le médecin consultant nous l’adresse pour explorer la question des apprentissages.

Les premiers entretiens sont dominés par une angoisse débordante, une agitation psychomotrice et une impossibilité à s’engager dans un savoir quel qu’il soit. Justin parle sans cesse, remue, se retrouve assis par terre, dans une fuite en avant permanente. Le langage écrit est hors de sa portée, aucune lecture ni transcription ne sont possibles. Il se présente comme un enfant éclaté, en morceaux, désorganisé par la demande de l’Autre et dans l’impossibilité de se faire une place dans le symbolique.

La consultante propose des entretiens familiaux et une remédiation de la langue écrite avec une psychologue : il s’agit d’une thérapie individuelle qui utilise l’écrit comme support pour introduire la question du symbolique.

Cette thérapie est d’emblée investie : après un premier temps où l’agitation domine, un accès à la lettre se fait jour dans l’espace contenant de la feuille. En s’appuyant sur ces amorces de constructions symboliques, Justin commence à s’apaiser. Cependant, après une année de suivi, la séparation brutale de ses parents fait effraction dans son espace psychique tout comme dans le travail engagé et met fin à cette évolution. Au retour de vacances, Justin se présente dans une position de résistance radicale : l’écrit s’est figé, aucune articulation n’est plus possible. Au même moment apparaissent dans son discours des phrases toutes faites qui font sans doute office d’écran protecteur contre une menace de désorganisation psychotique. Assez rapidement, le suivi s’interrompt.

C’est toujours au titre de sa dyslexie et pour un avis d’orientation que Justin revient à seize ans – il est reçu cette fois à la demande de sa mère par une nouvelle consultante.

Bien qu’il ait le physique et la voix d’un jeune homme, il ne semble pas avoir mis en jeu les remaniements identificatoires et la conflictualité propres à son âge. Aucune relation privilégiée avec un pair n’émerge ; quant à sa « fiancée », c’est elle qui le sollicite, lui-même restant passif dans la relation. De l’agitation qui le tenait au corps lorsqu’il était enfant, rien ne demeure : le contact est facile, l’échange possible quoique restrictif.

Justin revient avec un signifiant conservé de l’enfance, disant comme à huit ans son souhait de devenir « soldat » et d’intégrer l’armée. Le projet d’orientation actuel vers un BEP est élaboré par sa mère : « Moi on me donne des ordres, j’fais ce qu’on me dit. » Phrase qui revient à la façon d’une ritournelle.

Bien que les parents soient séparés depuis de longues années, la mère reste véhémente à l’égard de son ex-mari. A l’en croire, la filiation paternelle n’opèrerait qu’en termes d’échec : Justin aurait hérité de son père ses difficultés scolaires tandis qu’elle était une bonne élève qui a suivi des études d’ingénieur. C’est principalement à cet écart entre leurs niveaux d’études respectifs qu’elle attribue le fait que son ex-mari et elle ne soient « pas sur la même longueur d’onde ».

Mère et fils insistent sur l’inefficacité du précédent suivi. Madame souligne ses relations conflictuelles avec la consultante, tandis que Justin résume ses années de thérapie en une phrase : « Elle s’est cassé les dents » – expression qui pointe le défaut dans l’autre et évacue le sujet.

Il n’est pas question pour Justin et sa mère de renouer avec les soignants qui les ont reçus par le passé. C’est l’’institution qui est sollicitée, et sans aucune demande de soin : Madame veut savoir « si on peut mettre son fils », jusque là scolarisé en SEGPA, « dans un système normal ».

Une psychose infantile non décompensée

Les bilans passés à la suite du premier entretien (WISC-IV et examen orthophonique) témoignent d’un arrêt dans la pensée, comme si Justin s’était immobilisé à un certain degré d’abstraction – sans s’être pour autant débilisé. Il peut ainsi s’exécuter pour obéir à des consignes mais ne peut pas produire un raisonnement autonome plus conceptuel, faisant montre d’un fonctionnement « automatisé » aussi bien au plan de la pensée que du langage.

La syntaxe se tient fragilement et s’organise par blocs : phrases toutes faites, au mieux proverbes empruntés à un Autre anonyme – garant d’une certaine stabilité des signifiants ? Il s’agit le plus souvent de locutions, d’interjections (« Dacodac », « kif-kif », « ça roule ! ») – énonciation bouclée sur elle-même, parole vide signant l’absence de sujet dans une pseudo-interlocution sans adresse véritable : « La forme que prend la signification quand elle ne renvoie plus à rien. C’est la formule qui se répète, qui se réitère… à l’opposé du mot, la ritournelle. » (Lacan, Les psychoses, séminaire III, le Seuil)

Quant au langage écrit, il est intégralement barré : Justin ne sait ni lire ni écrire. Si quelques syllabes et quelques mots peuvent être déchiffrés, la mémoire visuelle prime sur l’utilisation de la combinatoire : il reconnaît les mots dans leur globalité plus qu’il ne les déchiffre. La transcription écrite est à l’avenant ; quelques syllabes peuvent être transcrites, mais les mots même simples se transforment en suites de lettres approximatives. Le graphisme est malmené, intempestif, les graphèmes sont mal formés voire transformés.

Reçu en entretien, le père livre sa théorie quant aux difficultés de son fils en lecture : il évoque un défaut d’« équilibre statique » qui aurait eu une incidence sur sa vision et ajoute, parlant de son ex femme : « En tant que couple, on a toujours été stable.» Le conflit semble pourtant loin d’être apaisé dans ce couple mal séparé. Mis en présence, les parents de Justin s’avèrent incapables de s’entendre au sens propre tandis que Justin se retire de la cacophonie de leurs discours : « Etripez-vous, sans moi…»

Deux éléments dominent le tableau : l’intensité du conflit parental, l’incompatibilité des discours entre lesquels Justin disparaît, s’efface, et l’emprise de la mère toute-puissante. Justin de son côté apparaît stabilisé – mais à quel prix ?

Inséré dans les signifiants maternels, son inconsistance subjective retient l’attention : c’est la mère qui lui tient lieu de prothèse désirante – et aliénante. Une aliénation « salutaire » qui lui épargne la décompensation ? Chez ce jeune homme, pas de phénomènes élémentaires, pas de délire constitué : les effets de la forclusion résonnent dans son impossibilité à occuper une position désirante et dans son rapport au langage.

Justin se présente « aux ordres », se décrit comme « un vrai petit soldat ». Il peut obéir à un ordre, mais non pas répondre à une demande : il ne peut que s’en tenir au règlement, sans engagement subjectif. Dès lors qu’il est appelé à répondre de sa place, il se trouve renvoyé à un vide de la signification suscitant angoisse ou perplexité.

Ainsi le projet d’intégrer l’armée apparaît-il comme un étayage imaginaire, peut-être un trait d’idéal, en tout cas un point de certitude et une façon de désigner un Autre stable auquel s’arrimer.

Il semble difficile de convier d’emblée Justin à une place de sujet qu’il ne peut manifestement pas occuper, qui n’est pas constituée pour lui. Il refuse d’ailleurs de considérer toute proposition de thérapie.

Quelles ouvertures de la subjectivation envisager, par-delà le conformisme dans lequel il semble installé ? Comment le mettre en mouvement sans le déstabiliser ? Comment lui permettre de trouver un noyau d’identité ailleurs que dans la position de résistance de celui sur lequel les thérapeutes « se cassent les dents » ?

II / REFLEXIONS SUR LE DISPOSITIF INSTITUTIONNEL

Différenciation des espaces, articulation des soins

Le bilan et le travail de consultation voient émerger un noyau de demande autour de la lecture, sur la base d’un effet de rencontre avec une orthophoniste de l’Unité. Autour de cette première accroche – par le bout du « symptôme » donc -, deux pistes se dessinent dans un premier temps.

Il s’agit d’abord de consultations espacées où Justin et ses parents sont reçus par un médecin et une psychologue – façon de désigner d’emblée le corps institutionnel dans lequel les individus s’insèrent comme manquants, de prendre ainsi le manque à notre compte en nous inscrivant d’emblée dans une référence tierce, ce qui aide la mère à céder quelque chose de sa toute-puissance. Ce dispositif nous permet d’accueillir son transfert intense et de le rendre tolérable – pour elle et pour les soignants –, évitant la bascule imaginaire qui s’est jouée avec la consultante précédente. C’est aussi une façon de favoriser l’articulation des discours parentaux, de faire une place au père, signifiée par la présence de deux interlocuteurs : ce qui est défaillant dans le symbolique appelle un soutien imaginaire. Recevoir Justin avec ses parents, c’est reconnaître sa dépendance psychique, sa fragilité, prendre acte du fait que pour le moment il n’en est pas à demander des entretiens pour son compte propre. Ainsi nous lui permettons de s’étayer sur les discours de ses parents dans l’idée de favoriser peu à peu son dégagement de la place d’objet de la mère.

Une rééducation orthophonique s’installe ensuite en parallèle avec notre collègue. Consciente des difficultés massives de Justin, elle fait le pari que ce grand garçon de seize ans va pouvoir entrer dans la lecture et lui propose de le recevoir à son cabinet – lieu différencié mais symboliquement articulé avec l’institution.

Une première différenciation des espaces se dessine : Justin se rend seul au cabinet orthophonique, où ses parents ne sont pas reçus. Plus tard, une thérapie individuelle à médiation logico-mathématique vient s’ajouter à ce dispositif.

Comment notre travail a-t-il opéré, sur la base d’une demande réduite à presque rien et d’un discours peu subjectivé ?

A propos de l’imaginaire

Souriant, affable quoique peu bavard, Justin se montre tout à fait syntone dans l’échange. Le visage, expressif, animé, contraste pourtant avec le corps peu phallicisé, avachi.

La quête d’appuis imaginaires est flagrante : le regard, avide, accroche comme celui d’un tout jeune enfant, pas encore décollé de l’autre. Qu’en est-il du franchissement du stade du miroir ?

Faute d’avoir pu conférer un statut symbolique à son image, Justin reste dépendant du corps de l’autre : ainsi, lorsque son thérapeute vient le chercher, il le suit pas à pas, marquant les mêmes arrêts, pris dans son mouvement. En consultation, il s’anime autour de petits objets qu’il apporte ou dont il se saisit sur le bureau. Défaut de limites entre lui et l’autre, quête de réassurance qui se joue aussi sur le corps du père, dont il lui arrive de caresser les cheveux pendant les consultations.

Un aspect dominant de ces entretiens consiste à fournir à Justin un étayage narcissique tout en limitant son débordement corporel. Crédit lui est fait de pouvoir apprendre à lire, écrire, compter, et son courage dans ce sens est souligné et applaudi ; il semble essentiel de soutenir sa place dans l’espace scolaire, c’est-à-dire social, lieu d’existence différencié.

Les parents sont associés à ce travail de soutien et d’accompagnement ; tous deux reconnaissent à présent les efforts déployés par leur fils, et sa mère a pu reconsidérer ses exigences à son égard, tout en restant très active et mobilisée. Elle constitue certainement pour Justin un moteur, dont il reste à surveiller les trop soudaines accélérations…

Aux consultations, Justin se rend toujours de bonne grâce mais sans demande, exclusivement référé à celle de l’autre à laquelle il se soumet en ronchonnant. « Fatigué » est l’un de ses signifiants-phares : une fatigue sans pourquoi, sans contenu, et qui vient peut-être nommer un rapport au désir caractérisé par la difficulté à s’y faire sujet.

La passivité domine : affaissement postural, défaut d’engagement dans l’énonciation. Le dialogue doit être relancé, réanimé par l’autre. A cette condition, Justin peut répondre, toujours de façon laconique, sur un mode banalisant qui décourage la prise de notes.

Nous n’avons pas ici les ressources de la scansion « précipitant le temps pour comprendre au profit du moment de conclure » (Fonction et champ de la parole et du langage, in Ecrits I, le Seuil, coll. Points) de la névrose, et ne sommes pas non plus confrontés à un déchaînement du signifiant appelant une intervention de capitonnage de la chaîne. D’infimes dérapages laissent bien voir une fragilité symbolique et des phénomènes de langage a minima, mais il ne s’agit pas d’un discours délirant. Nous sommes plutôt hors signification. Le vide subjectif s’abrite ici derrière les remparts du discours commun, discours déjà fait qui comme tel n’implique aucune adresse, ni émetteur, ni récepteur, tous deux déjà englobés en même temps que niés par lui : « L’absence de la parole s’y manifeste par les stéréotypies d’un discours où le sujet, peut-on dire, est parlé plutôt qu’il ne parle. » (Lacan, Fonction et champ de la parole et du langage, in Ecrits I, Seuil, coll. Points, p. 311). Difficile de se faire son secrétaire…

Dans ce contexte, qu’est-ce qui a pu faire « ponctuation » pour Justin ?

Effets de ponctuation

– Dans le symbolique : le nouage des discours parentaux.

Dans un premier temps, il s’est agi d’offrir à ce couple en guerre une contenance qui leur a permis d’articuler leurs discours. La direction du travail a été ici donnée par le père et sa théorie de l’« équilibre » qui laissait supposer une relation entre le symptôme de Justin et la discorde parentale.

Les consultations ont eu un effet pacificateur quasi immédiat, ce qui n’a pas été sans effet sur Justin, dont les parents peuvent ainsi symboliquement faire couple.

– Dans le réel : la reconnaissance de l’impossible et la limitation de la jouissance.

Toute la famille est initialement prise dans le déni, Justin autant que sa mère qui ne voit pas d’inconvénient à ce que son fils réintègre un circuit scolaire classique sans savoir lire ni écrire.

Le suivi orthophonique est d’abord peu investi. Un tournant se fait avec l’échec d’un premier projet d’orientation : en consultation, mère et fils s’effondrent en larmes pour la première fois, la question de la lecture est enfin abordée dans ses résonances douloureuses et repérée comme une entrave réelle. Un impossible s’énonce et vient faire ponctuation au sens de point de butée, ce qui pose une limite à la jouissance. Justin s’engage alors de façon active dans sa rééducation orthophonique.

Dans le travail de limitation de la toute-puissance maternelle, le père a été mis à contribution. Ses interventions pointent régulièrement les excès de son ex-femme, soit qu’elle propose à son fils des cours de pilotage inaccessibles au vu de ses compétences ou qu’elle lui offre une méthode pour apprendre l’anglais alors qu’il commence à peine à lire, ou à l’opposé qu’elle se substitue à lui dans les démarches les plus banales du quotidien…

Si Justin reste fragile au plan de la structure, quelques émergences subjectives se devinent, principalement dans les espaces où il est reçu seul : une demande s’esquisse, des amorces de récit s’ébauchent.

III / EMERGENCES SUBJECTIVES

Dans la rééducation orthophonique

Justin apparait en séance tantôt sur un mode taquin et excessivement enjoué, tantôt dans une fatigabilité extrême qui se manifeste dès que le langage écrit est abordé. Chute du sujet devant le symbolique ?

Mois après mois, quelques percées subjectives apparaissent, ténues mais réelles. Alors que Justin en est aux balbutiements du déchiffrage, il commence à vouloir lire des textes dont les thèmes l’attirent, avec cette fois une demande claire ; des éléments concrets viennent soutenir sa tentative de construction d’un savoir. Le travail consiste à l’accompagner au plus près de sa démarche. Les divers thèmes choisis par Justin lui permettent d’accéder à des éléments de culture générale, mais l’ensemble reste assez fragmenté ; les connaissances acquises de façon un peu morcelée peinent à s’articuler, la chronologie ne tient pas, et les événements ne s’inscrivent pas dans une représentation globale – peut-être à défaut de la grille symbolique qui ferait trame de fond à l’acquisition du savoir.

Des progrès, principalement en lecture, au fil des années de rééducation, sont certes quantifiables : aujourd’hui, Justin peut lire même s’il bute sur les mots complexes qu’il a tendance à aborder de façon globale, en cherchant à les deviner – difficulté qui interroge quant au statut de la lettre pour ce jeune homme. Celle-ci n’est pas tout à fait passée au symbolique, elle reste empreinte de réel et donc impossible à combiner : Justin reconnaît plus qu’il n’articule. Quand à la transcription écrite, elle demeure très lacunaire et le graphisme malmené. Plutôt qu’une position de résistance, une limite apparaît ici, que Justin reconnaît et peut prendre à son compte : « J’peux plus. »

A l’oral, il n’aborde que très peu de thèmes de sa vie quotidienne, sous forme de phrases simples juxtaposées, sans connecteurs logiques, sans conjonction, sans enchâssement – au mieux, phrases de type sujet+verbe+complément, jamais plus. Le plus souvent, il s’en tient à des considérations factuelles, par bribes. Lorsqu’on les creuse, ces évocations d’abord floues, évasives, peuvent se faire chaotiques, livrant alors la représentation d’un monde dans lequel le sujet peine littéralement à se faire une place et dont les repères les plus élémentaires font défaut.

En thérapie

Le travail de thérapie est encore débutant et soulève deux questions principales : le rapport à la narrativité et la place du sexuel.

Justin est reçu pour la première fois par le thérapeute lors d’une investigation du raisonnement. Il est alors âgé de dix-neuf ans et est scolarisé en 2nde professionnelle, où il rencontre de grandes difficultés en mathématiques.

L’UDN-II, test d’inspiration piagétienne, lui permet de montrer des possibilités de raisonnement logique mais au prix d’un étayage important, d’un soutien presque corporel. Toutefois, dès que les épreuves prennent une tournure plus scolaire, il s’effondre.

Devant ses résultats, un travail thérapeutique à médiation logico-mathématique lui est proposé. Ce type de remédiation trouve sa spécificité dans la rigueur de son signifiant – logico-mathématique – qui inscrit le savoir en place de tiers. Alors qu’il refuse une prise en charge psychothérapique traditionnelle, Justin accepte sans difficulté la remédiation.

A chaque séance, il vient avec quelque chose à dire de son quotidien. Ses récits restent souvent assez peu élaborés, construits par juxtaposition. Il ne réalise pas la difficulté pour l’interlocuteur de saisir le sens de ses propos et il accepte difficilement les retours en arrière qui le plongent dans la confusion.

Lors de la première séance, quand il s’agit d’évoquer ce que peut recouvrir le terme de logico-mathématique, Justin est limité par son lexique et parasité par des associations personnelles : la notion d’inéquation, par exemple, est utilisée de manière détournée dans le récit d’un conflit. Il lui arrive souvent d’associer des éléments de proche en proche dans un fonctionnement de type métonymique, sans prendre conscience des distorsions de sens qu’il introduit.

La vie relationnelle est difficile pour lui, il dit avoir peu d’amis. Cependant elle s’ébauche petit à petit et devient plus présente dans son discours lorsqu’il parle de sa « fiancée ». La seule activité qu’ils partagent est le ping-pong : « Je lui renvoie la balle », dit-il, sans entendre l’équivocité de son propos. Le thérapeute apprend qu’ils ne se rencontrent qu’au club de sport, en présence de camarades. « Peut-être que je pourrais l’emmener chez Quick, c’est plus intime. »

Comment peut-il aborder le sexuel ? La question le laisse parfois perplexe. Il lui arrive d’interroger son thérapeute sur des histoires grivoises ou des expressions énigmatiques pour lui. La question peut même le déborder. Ainsi un problème mathématique de reproduction animale le plonge dans un malaise physique et psychique (balancement, confusion, bafouillage). L’intervention de son thérapeute et son effort d’explication s’appuyant sur une figuration des éléments logiques du raisonnement lui permettent de s’apaiser et d’anticiper sur sa propre vie familiale future.

***

Notre travail aura consisté à désigner une place – initialement vide – au sujet, tout en le recevant là où il était possible pour lui de s’inscrire, c’est-à-dire étayé sur le discours maternel, dans l’idée qu’un dégagement s’opère. En parallèle, la rééducation orthophonique, sans en appeler directement au sujet, lui a permis d’énoncer une demande et de reconnaître ses limites.

Justin est entré dans la lecture, a ouvert une porte vers le savoir. A sa façon métonymique et morcelée, il a trouvé un moyen de s’inscrire dans les apprentissages : après avoir passé un BEP, il prépare aujourd’hui un bac professionnel.

Certes, il n’en est pas à construire une suppléance. L’armée reste pour l’heure le terme unique répondant à la question de sa place dans le monde. Néanmoins, quelques percées subjectives se font jour, soutenues par le travail de thérapie qui a finalement pu s’engager. Si son énonciation reste vacillante, Justin peut maintenant nous rendre témoins du monde énigmatique qu’il habite.

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