Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

Le psychologue en soins palliatifs : l’annonce aux proches

Stéphane AMAR

Le psychologue en soins palliatifs, orienté par la psychanalyse comme le sont la majorité des cliniciens dans ce champ de la médecine, sont invités, on le devinera, à adapter leur pratique, et comme le souligne singulièrement Magalie, faire preuve de créativité pour inventer un cadre se ptant aux spécificités de ce que je nommerai les cliniques de la péri- mortalité.

Je proposerai dans un premier temps de survoler ces particularités, puis mattacherai à aborder la question des enjeux de l’annonce de soins palliatifs faite aux proches (pratique dont on peut parfois en déplorer la fréquence et les motifs…)

1. Spécificis dun accompagnement psychanalytique des cliniques de la périmortalité

Je vous parlerai brièvement des particularités des cliniques de la périmortalité tout du moins du point de vue du clinicien orienté par la psychanalyse. Thème dautant plus important quun groupe de psychologues au sein de lEAPC est en pleine interrogation sur le sujet et que la psychanalyse, fort repsentée en France, pourrait avoir une fois de plus à expliciter son rôle, voire à « fonder la preuve«  de son efficacité!

Les spécificités à entendre à un double niveau : Spécificités donc au sein des SP et spécificités de ces cliniques au sein des pratiques psychanalytiques.

Une clinique centrée sur le corps, en loccurrence au plus haut point défaillant et,

question du rapport à lautre et du toucher

question des informations parasitantes (émanant du Réel)

Une clinique sans demande

Une clinique questionnant la temporalité de diverses manières

Une clinique multifocale (question des transferts latéraux)

Une clinique mobilisant des enjeux transférocontre-transférentiels singuliers et souvent archaïques

Une clinique qui confronte à la nécessité dexhumer la question controversée, pour ne pas dire entere par Freud et les psychanalystes (notamment francophones) dangoisse de mort

Question des visées du clinicien (conscientes et inconscientes)

écouter? (mais nest pas le seul en SP)

faire parler? (idéal/idéologie SP)

soutenir?

élaborer?

donner du sens ?

faire ce quil peut?

fonction symbolique et symbolisante : lutter contre les mouvements de désubjectivation

2. Lannonce dans la relation médecinproches

Premier à prendre connaissance dune mauvaise nouvelle, qui lui fait violence, le médecin est soumis au devoir dinformation. Dune compétence diagnostique et pronostique, il lui incombe la lourde tâche davoir à transmettre le pire. Se pose à lui la question du destinataire de cette information. Sil se réfère aux textes déontologiques et législatifs, il se confronte à un ensemble de contradictions qui le renvoient, seul, à sa propre subjectivité, car au fond il n’est pas de protocole susceptible de répondre à la singularité de chaque cas, ni à celle des implications de cette relation intersubjective.

Quelles qu’en soient les raisons, et elles peuvent être multiples, il est des cas il se trouve à informer les proches en lieu et place du patient luimême sur labsence de perspective de sa guérison.

Parfois, l’annonce aux membres de l’entourage a pour fonction de faire léconomie du malaise que repsente linformation du patient luimême, « parce que cest moins difficile », nous confiera un médecin. En effet, nous rappelle Freud, « pour ce qui est de la mort d’autrui, lhomme civilisé évite soigneusement de parler de cette éventualité en psence de la personne dont la mort paraît imminente ou proche », ce qui, précisetil, n’est pas encore le cas des enfants (1915 b).

Pourtant, l’annonce faite aux proches, quand elle exclut la personne malade, souvent dans le souci de pserver cette dernière, de pacifier sa fin de vie, contribue fréquemment à la rendre plus seule encore. Le cit de la mort dIvan Illitch de Tolstoï traduit bien cette rupture de la communication et le cortège de malaise qu’elle provoque.

Les sonances fantasmatiques à cette exclusion dont se trouve frappé le malade peuvent être diverses.

Mme Z., soixante ans, est transrée dans une Unité de Soins Palliatifs je la rencontre. Elle montre un état d’anxié diffuse à laquelle elle ne peut associer de repsentation si ce n’est une distance inhabituelle de la part de son mari. Ils avaient jusque- « tout partagé », mais depuis quelque temps, elle le sentait loin. Elle ne comprenait pas pourquoi elle ne pouvait plus rien avaler, sans référence à son cancer de l’estomac, alors qu’elle avait « tant envie de sen sortir ». Ce qui me frappait était son impossibilité à en dire plus, comme si elle était frappée dun interdit de savoir. Si l’état général de Mme Z. semblait préoccupant à son arrivée, ce dernier se stabilisa et les semaines se transformèrent en mois. Pendant ce temps, Mr Z. semblait de plus en plus mal à l’aise, espaçant ses visites, confiant ici et que cétait long, qu’ « il faudrait que ça s’arrête ». Gênés par cette situation, les soignants lui proposèrent de rencontrer le psychologue, ce quil accepta. Dès son entrée dans le bureau, Mr Z. cria dun ton menaçant : « Je vous préviens, ne lui dites rien, elle ne doit pas savoir quoi que ce soit ! » J’apprendrai par la suite que Mr Z. avait insisté aups du médecin oncologue pour que ce dernier lui précise l’espérance de vie de son épouse. Il avait fini par entendre quil s’agissait dune question de semaines et, voulant lui épargner la violence quil avait luimême ressentie, avait demandé, au médecin de ne pas en dire quoi que ce soit à cette dernière « qui ne supporterait pas ». Mais cette situation de nondit, sur laquelle s’étaient mis d’accord le médecin et lépoux, allait participer à rompre toute communication dans le couple. Lannonce avait pris valeur de promesse, que le temps démentait.

Lagressivité initiale de l’entretien laissa place au désarroi, Mr Z. ne supportait plus d’avoir cru que son épouse allait mourir, tout en narrivant plus à espérer quelle puisse vivre encore. C’est à cette attente insupportable de la mort de Mme Z., temps suspendu, mortifié, que le vœu de mort, à peine formulable, semblait pouvoir mettre un terme : « Je narrive plus à la

regarder Vous vous rendez compte, j’en arrive à me dire quil faudrait que ça s’arrête ! » Ce temps de vie, aude du pronostic, avait interdit tout investissement.

C’est ici dune mort symbolique prédant la mort réelle, qui caractérise le « deuil anticipé », dont il est question. Le savoir sur la mort prochaine dun être cher entraîne immanquablement des modifications dans le rapport à l’autre, malade : attitudes en fauxself, fausses réassurances, évitements seront fréquemment rencontrées (M. Ruszniewski, 1995). L’annonce dune mort prochaine instaure une attente insupportable. Sil est habituel d’attendre une naissance, il nest pas d’équivalence dans lattente de la mort. L’attente dune naissance peut générer des émotions à tonalité anxieuse, mais ces dernières trouvent une limite dans le caractère joyeux de la nouvelle, tout comme dans le fait que cette attente est circonscrite, bornée par une échéance maximum. Or, il n’en est pas autant du moment de la mort, par nature impvisible.

Lorsque la mort n’arrive pas, agressivité et demandes deuthanasie ne sont pas rares, traduisant la conflictualisation que l’épreuve du réel actualise sur la sne psychique : amour/haine, désir de vie/désir de mort, principe de plaisir/principe de réalité

Ailleurs, cest la réactivation dun autre scénario fantasmatique, non sans évoquer la scène primitive, qu’évoque la situation. En effet, nous pouvons trouver une analogie avec la scène originaire qui, rappelonsle, se caractérise par le fantasme dune agression du père sur la mère, dont l’enfant est exclu, et qui est de nature à provoquer chez ce dernier une excitation sexuelle, en même temps qu’elle participe à l’émergence de langoisse de castration. Car il ne faudrait pas négliger la dimension de séduction que comporte le partage dun savoir sur l’énigme, en loccurrence de la mort, y compris dans ses versants traumatogènes.

C’est en effet tout autant le contenu de linformation que la violence ressentie d’avoir été informée que Mme G. cherchera à masquer à son époux malade : « Je ne peux pas lui dire quil va mourir, et encore moins ce que ma fait ce médecin Vous vous rendez compte, m’assener ça, à moi… Je ne mattendais pas à ce quil me dise de but en blanc que mon mari était perdu ! Comment vaisje aller le voir maintenant ? » Parallèlement, Mr G. suspectera son épouse de « manigancer des trucs avec le toubib dans son dos, des trucs pas clairs » : « Je vois bien qu’elle est bizarre, elle a les yeux fuyants…! Jamais eu confiance en eux ! » Nous saurons que ce « eux » désignait les médecins, et que c’était la profession de son père.

Il est fréquent de constater en effet que la personne malade se trouve dans la position symbolique de l’enfant mis à l’écart du savoir portant sur l’énigme, non ici du sexuel, mais de la mort, et à qui on donne « soit une réponse évasive soit une primande pour son désir de savoir » (S. Freud, 1908).

Freud, dès 1907, dans une lettre ouverte, dénonce les ponses, et plus exactement les non- ponses, données aux enfants vis-à-vis du sexuel, soulignant que « lintérêt intellectuel de l’enfant pour les énigmes de la vie sexuelle, sa soif de savoir sexuel se manifestent en effet même à un âge étonnamment précoce ». Notons que Freud ne traitera pas ici des interrogations liées à la mort, autre énigme pour l’enfant.

Lorsque lannonce est faite à un proche, ce dernier se trouve parfois seul devant la tâche de dire ou de taire, et nous savons à quel point ce « choix » ne peut se départir du jeu de projectionsidentifications qui pside alors dans la relation entre le malade et ses proches. Si Freud a pu dire, à propos des explications sexuelles données aux enfants, quil préfèrerait

« que les parents ne se chargent pas du tout de ces explications », préconisant quil en soit de la responsabilité du système éducatif (S. Freud, 1908), ne pouvonsnous pas penser a priori quil est souhaitable que l’annonce concernant la fin de vie du patient sinscrive dans le colloque singulier médecinmalade ?

Devenirs de lannonce dans le deuil

« La perte de lobjet damour est une occasion privilégiée de faire valoir et apparaître lambivalence des relations damour. » Deuil et mélancolie (1915a)

Lannonce aux proches comporte plus ou moins intentionnellement une incitation à un désinvestissement de la personne malade. Autrement dit, elle est convocation à l’engagement dun processus de deuil. Face au refus ou dirionsnous plus justement à limpossibilité dy croire – que lon rencontre à travers des attitudes de déni, souvent partiel, que soutient le clivage du moi, il nest pas rare de constater chez les professionnels des actions dagacement, voire de réitération de l’annonce initiale, dont linjonction à entendre peut se faire de plus en plus chargée dagressivité (« Il faut que vous compreniez maintenant quil va mourir ! ») Ces contreattitudes trouvent d’ailleurs souvent une justification dans un souci prophylactique de limiter les risques dun deuil pathologique.

Or, les effets dune telle annonce sinscrivent dans une reconstruction, dans un apscoup.

Il apparaît, en effet, parfois que le destin du deuil peut être codéterminé par la manière dont l’annonce de fin de vie aura é « entendue », cest-à-dire la façon dont elle aura participé à réactiver des motions de haine, et plus exactement des vœux de mort à légard de la personne malade.

Mme M., 55 ans, que je verrai pendant deux ans dans les suites du décès de sa mère n’aura de cesse de revenir à chaque début de séance sur ce que lui avait annoncé le médecin : «Votre mère doit aller dans un autre service, nous ne pouvons plus rien faire pour elle ! » Pourquoi cette phrase qui revenait en boucle étaitelle singulièrement vécue comme un rejet, un aveu de désamour ? Nous comprendrons au bout dun an et demi que ce qui fut si violent dans cette annonce, outre son caractère abrupt, était l’écho à la haine inconsciente que Mme M. éprouvait à l’endroit de sa mère. Cette dernière l’avait laissée, à cinq ans, quelques semaines chez une nourrice alors qu’elle attendait un enfant, et avait laissé échapper : « Si tu n’es pas d’accord avec l’arrivée de ton petit frère, j’en ai rien à faire! » Cette phrase avait, dans l’apscoup de l’annonce du médecin, résonné avec le fantasme d’avoir éabandonnée, rejetée, laissée à sa peur de mourir de la séparation, dans un autre lieu… Cet aveu de désamour, qu’avait conforté l’arrivée dun petit frère, avait généré une colère dont Mme M. n’avait pas gardé de souvenir conscient. La levée du refoulement nous éclaira sur ce que contenait de transférentiel la première phrase que me dit Mme M. lors de notre premier entretien : « Quallezvous pouvoir faire de moi ? »

Nous pouvons ainsi être en psence dun télescopage entre un désir de mort, plus ou moins ancien, et la mort réelle à venir que le médecin annonce. Cest ainsi que la mort annone dune personne aimée prend le sens de la réalisation dun vœu inconscient jusque-refoulé. Signification inconsciente dune annonce que chacun des protagonistes ignore. C’est ainsi que la mise dans la confidence dun membre de l’entourage, à linsu de la personne malade, est de nature à susciter des fantasmes d’assassinat, auquel le médecin associerait le proche. Le terme de collusion me semble ici traduire ce qui peut se jouer sur la sne fantasmatique : « Entente secrète en vue de tromper ou de causer un préjudice » (Le Petit Larousse).

Notons à ce titre, que la déontologie médicale visant à assumer la décision dun arrêt de traitement aux proches soulage bien souvent ces derniers lorsque cela leur est explicité.

C’est donc bien l’ambivalence qui est ici en jeu. C’est en 1915, dans plusieurs textes, que Freud précise la notion d’ambivalence, notion dont il fait le point de départ de la pensée de lhomme primitif confronté à la mort dun être cher : « Ce qui poussa lhomme primitif à réfléchir, ce ne fut pas l’énigme intellectuelle ni la mort en général, mais ce fut le conflit

affectif qui, pour la première fois, séleva dans son âme à la vue dune personne aimée et, cependant, étrangère et haïe. C’est de ce conflit qu’est née la psychologie. » (1915 b.) Et de préciser : « Devant le cadavre de la personne aimée prirent naissance non seulement la doctrine des âmes, la croyance à limmortalité, mais aussi, avec le sentiment de culpabilité humaine, qui ne tarda pas à pousser une puissante racine, les premiers commandements moraux », dont le premier est, rappelletil, « tu ne tueras point ».

Laccompagnement des personnes endeuillées confirme bien souvent que cette ambivalence constitue un point de butée majeur au travail de deuil.

D’autres versants peuvent encore être explos :

Laurence, âgée de 50 ans, a pris rendezvous avec le psychologue de l’équipe mobile de soins palliatifs de lhôpital parisien dans lequel avait été suivi son mari. Cette possibilité de me rencontrer lui avait été proposée quelques mois auparavant, comme c’est souvent le cas, au cours dune rencontre avec des membres de l’équipe mobile du temps de lune des aggravations de l’état de son époux. Ce dernier, que je navais pas moimême connu, était mort dun cancer ORL aps une année de traitements et d’aléas alors quil avait 53 ans.

Agent immobilier, Laurence est manifestement une femme active et dynamique. Elle

« pensait surmonter la situation seule », mais se rend bien compte qu’elle ne peut plus : elle

« narrive plus à faire face », dira-telle sur un ton dabdication. Elle ne comprend pas pourquoi, elle tenait si bien pendant tous ces moments difficiles de la maladie.

Aux pleurs incoercibles à la moindre pensée liée à son mari s’associe une sensation de fatigue continuelle, ainsi quun sentiment de culpabilité qu’elle ne sexplique pas.

Elle na jamais rencontré de psychologue, bien que cela lui ait é conseillé à plusieurs reprises pendant la maladie de Jacques, son mari qui lui en « voyait une lors de ses hospitalisations ». Elle sait bien, me dit-elle, que je ne pourrai rien faire ni rien lui dire, mais cette fois, sur les conseils insistants dune de ses filles, elle s’est dite qu’elle pouvait au moins essayer

J’entends à travers la détresse contenue dans son discours un sentiment de culpabilité auquel semble pondre celui de la honte : « Je devrais y arriver quand même ! Je suis une adulte responsable ! (pleurs) mais je ny arrive pas… J’ai un poids sur le cœur pourtant, je sais que jai fait tout ce que jai pu. »

Lentretien se termine et je lui propose de la revoir la semaine suivante, ce qu’elle accepte en soulignant que c’est la première fois quelle « peut parler comme cela, aussi spontanément ». La semaine suivante, Laurence parle longuement de son mari, courageux, bon mari, et du couple heureux quils formaient, « un couple basé sur la confiance, le dialogue et beaucoup damour réciproque »

Aps un instant de silence : « Je me demande souvent sil savait…en fait, c’est une question qui mobsède, jy pense tout le temps, on se disait tout, et mais ça nous navons pas pu en parler ! »

Je linvite à poursuivre.

« Bien sûr, quand le Docteur M. nous a annoncé quil avait un cancer, ça a é dur, mais il nous avait très vite précisé quil avait des traitements à proposer. Il avait confiance en mon mari, il laimait beaucoup, vous savez, et c’était réciproque ! Donc à cette époque, mon mari était positif, il a é courageux, vous savez ! Il me parlait parfois de ce quil vivait, je vous dis, on se faisait confiance ! De temps en temps, il lui arrivait dironiser, de tourner les choses à la plaisanterie, mais c’est vrai quil voulait s’en sortir, vous savez ! »

« …Et les choses ont changées… ? »

« Oui, après, ça na plus é pareil ! »

« …Aps… ? »

« Oui, après ! » Fin de la séance.

Lors de la séance suivante, Laurence reprend sur ce moment de rupture à partir duquel elle était restée : « En fait, le docteur M. mavait appelée, la veille dun rendez-vous de contrôle de mon mari. Il voulait me voir seule. Il a fallu que je prétexte dun truc à faire pour mabsenter, il ne fallait pas quil se doute de quelque chose C’est quil ma donné les résultats : la tumeur progressait et il ny avait plus rien à faire Il est gentil ce médecin, vous savez, il est extraordinaire, en tout cas, mon mari ladorait, ils s’entendaient bien tous les deux ! Ils avaient beaucoup de points communs, dailleurs. Je pense quil avait raison, mon mari aurait baissé les bras si on lui avait dit. Bon après cet entretien, il a fallu que jaille faire un tour pour quil ne voit pas que javais pleuré, il fallait que je reste positive»

Il mapparut que la question portant sur le « savoir » de son mari condensait l’annonce de soins palliatifs et le fait qu’elle ait é informée à son insu.

Peuttre n’étaitce pas simple pour vous, de devoir porter ce savoir… ? » lui proposaije.

Non ça allait… et puis c’est vrai, il naurait pas supporté ! (silence) Elle éclate en sanglots puis reprend : c’est vrai, c’était infernal ! Vous vous rendez compte, c’était la première fois que mon mari n’était pas là, à cet entretien… Je crois que dans les temps qui ont suivi, je l’évitais, je ne pouvais plus le regarder, l’écouter me parler J’avais peur de fondre en larmes, et puis, c’est bizarrecomme si j’étais en face de quelquun dautre, comme si ce n’était plus lhomme que jaimais… Je sais que le docteur M. a fait au mieux, que c’était mieux comme ça… mais alors… C’était comme sil était…mort, alors quil était bien vivant ! »

« Mort » et « vivant », mortvivant n’est-ce pas ce qui pourrait le mieux décrire ce que désignerait le terme « mourant », un vivantdéjà-mort? Nous serions ici dans la situation inverse de celle du début du travail de deuil. La clinique du deuil, à linstar de ce que FREUD a pu dire dans Deuil et mélancolie, nous montre en effet pendant un temps, quà la réalité de la perte soppose un refus psychique et le maintien des investissements libidinaux de lobjet perdu. Tout ce passe comme si, l’annonce faite à l’épouse avait eu pour effet instantané de geler cet investissement. « Il ma bien dit quil ne pouvait plus rien pour lui…dailleurs, depuis, je réalise quil était beaucoup plus occupé, beaucoup moins disponible Je comprends en même temps, il a énormément de patients à soccuper ! »

Le désinvestissement du patient par son médecin révélant son impuissance donne à l’annonce une dimension de condamnation, atteste dun déjà mort, tout en teintant lannonce faite à lépouse dune dimension sexuelle. Pour Laurence, l’annonce a fait irruption dans ce couple qui « reposait sur la confiance », en la convoquant dans linfidélité imaginaire dune complicité substitutive, inavouable. Linformation délive dans le secret, à linsu de son mari, allait prendre valeur transgressive. Linsistance à dire comme son mari « aimait » son médecin, leurs « points communs », figurent pour moi comme autant dindices dun transfert amoureux de Laurence à l’endroit du docteur M. Elle soulignera d’ailleurs, qu’elle na jamais pu le recontacter aps la mort de son mari : « J’aurais voulu le remercier pour tout ce quil a fait, mais je ne sais pas pourquoi, je nai jamais osé ! C’est vrai, c’est gênant non ? Il est tellement occupé. »

Contacter le psychologue de l’équipe mobile du même hôpital sinscrit comme une formation de compromis : je me trouve être le substitut de ce médecin. Par les « points communs » qui pouvaient exister entre ce médecin et moi (elle mappelle « docteur), je me trouvais à mon

tour lobjet dun transfert amoureux. Surprise de me parler si « spontanément », Laurence re– trouve avec moi, le « dialogue » et « la confiance » perdus, et ce d’autant, que c’est cette fois, à linsu du médecin. Cela éclaire dune certaine fon les sistances et le temps qu’elle mit à me parler de cet entretien, seule avec le médecin, comme il peut être difficile d’avouer une faute.

Ainsi cette inhabituelle demande dapprobation qu’elle m’adressa : « Maintenant que je vous ai dit ça…Est-ce que tuvous pensez que je naurais pas du accepter ça de ce médecin… que jaurais du lui dire ? »

Ladresse de ce « tu » réprimé n’était-elle pas, à travers moi, Jacques, son époux ?

Une autre lecture pourrait nous orienter vers lhypothèse dune identification de Laurence à l’agresseur-médecin. Lannonce dune mauvaise nouvelle est en effet souvent vécue comme une agression, et le médecin comme son agent. J’étais en effet frappé de ne jamais entendre de critique à lendroit de ce médecin qui lui avait imposé la violence dune information (d’autant plus érotisée quelle était tabou), dans la connivence (tout aussi forcée) de la prescription dun interdit de dire à son mari.

La colère contre le médecin pour la violence subie tant par le contenu (interdisant tout espoir de jouissance à venir), que la forme (dimension érotique du secret inavouable à son mari), que du fait des conséquences de cette annonce (rupture de la complicité et sentiment de trahison vis-à-vis de son époux), semble primée et/ou faire lobjet dun retournement en son contraire. Ce qui, du sentiment coupable d’avoir menti, pourrait être imputé, tout au moins pour partie, au médecin, ne peut être assumé en tant que tel.

C’est après que je lui aie livré cette association quà la séance suivante émergeront des sentiments hostiles vis-à-vis de son mari. Elle s’est dévouée pour lui tout le temps de sa maladie. Elle avait même arrê de travailler pendant plusieurs mois pour soccuper de lui. Il était mort sans rien lui dire. Il était mort alors quelle avait confiance en lui, quil lui avait dit quil s’en sortirait (comme l’avait signifié le médecin au début du traitement). Et voilà quil l’avait abandonnée ! Voilà qu’elle devait à psent quitter la maison quils avaient aimée et choisie ensemble ! Bien r, elle avait pu espérer furtivement que ça sarrête…surtout lorsqu’elle avait commencé à voir son mari mort (dans les nombreux cauchemars qu’elle fit aps lannonce). Elle aurait tant voulu lui dire, se soulager de ce poids, de ce mensonge ultime

Il faudra ps dune année, au cours de laquelle nos entretiens se poursuivirent à un rythme hebdomadaire, pour que se dénoue les sonances fantasmatiques de ce savoir encombrant. Si Laurence ponctuait les propos quelle madressait dun « vous savez » au début de nos rencontres, ce nétait pas comme javais alors pu l’apphender comme un de ces fréquents tics verbaux qui caractérisent tout un chacun. Cette expression allait dévoiler au fil de son discours une dimension transférentielle dans laquelle le savoir se trouvait dotée dune charge érotique à laquelle la pensée magique infantile troublant les frontières entre le penser et lagir entretenait une dimension transgressive.

Sil n’est de positionnement idéal, il n’en demeure pas moins que l’annonce ne se limite pas, dans ses impvisibles sillages, à ce qu’elle ptend dire. Si l’annonce ne peut s’entendre que comme coconstruction, ce qui est vrai pour la relation duelle médecinmalade, lest dautant plus lorsque se trouve impliqué l’entourage. Lexpérience ten

Le psychologue en soins palliatifs : lannonce aux proches

Stéphane AMAR

Le psychologue en soins palliatifs, orienté par la psychanalyse comme le sont la majorité des cliniciens dans ce champ de la médecine, sont invités, on le devinera, à adapter leur pratique, et comme le souligne singulièrement Magalie, faire preuve de créativité pour inventer un cadre se ptant aux spécificités de ce que je nommerai les cliniques de la péri- mortalité.

Je proposerai dans un premier temps de survoler ces particularités, puis mattacherai à aborder la question des enjeux de l’annonce de soins palliatifs faite aux proches (pratique dont on peut parfois en déplorer la fréquence et les motifs…)

1. Spécificis dun accompagnement psychanalytique des cliniques de la périmortalité

Je vous parlerai brièvement des particularités des cliniques de la périmortalité tout du moins du point de vue du clinicien orienté par la psychanalyse. Thème dautant plus important quun groupe de psychologues au sein de lEAPC est en pleine interrogation sur le sujet et que la psychanalyse, fort repsentée en France, pourrait avoir une fois de plus à expliciter son rôle, voire à « fonder la preuve«  de son efficacité!

Les spécificités à entendre à un double niveau : Spécificités donc au sein des SP et spécificités de ces cliniques au sein des pratiques psychanalytiques.

Une clinique centrée sur le corps, en loccurrence au plus haut point défaillant et,

question du rapport à lautre et du toucher

question des informations parasitantes (émanant du Réel)

Une clinique sans demande

Une clinique questionnant la temporalité de diverses manières

Une clinique multifocale (question des transferts latéraux)

Une clinique mobilisant des enjeux transférocontre-transférentiels singuliers et souvent archaïques

Une clinique qui confronte à la nécessité dexhumer la question controversée, pour ne pas dire entere par Freud et les psychanalystes (notamment francophones) dangoisse de mort

Question des visées du clinicien (conscientes et inconscientes)

écouter? (mais nest pas le seul en SP)

faire parler? (idéal/idéologie SP)

soutenir?

élaborer?

donner du sens ?

faire ce quil peut?

fonction symbolique et symbolisante : lutter contre les mouvements de désubjectivation

2. Lannonce dans la relation médecinproches

Premier à prendre connaissance dune mauvaise nouvelle, qui lui fait violence, le médecin est soumis au devoir dinformation. Dune compétence diagnostique et pronostique, il lui incombe la lourde tâche davoir à transmettre le pire. Se pose à lui la question du destinataire de cette information. Sil se réfère aux textes déontologiques et législatifs, il se confronte à un ensemble de contradictions qui le renvoient, seul, à sa propre subjectivité, car au fond il n’est pas de protocole susceptible de répondre à la singularité de chaque cas, ni à celle des implications de cette relation intersubjective.

Quelles qu’en soient les raisons, et elles peuvent être multiples, il est des cas il se trouve à informer les proches en lieu et place du patient luimême sur labsence de perspective de sa guérison.

Parfois, l’annonce aux membres de l’entourage a pour fonction de faire léconomie du malaise que repsente linformation du patient luimême, « parce que cest moins difficile », nous confiera un médecin. En effet, nous rappelle Freud, « pour ce qui est de la mort d’autrui, lhomme civilisé évite soigneusement de parler de cette éventualité en psence de la personne dont la mort paraît imminente ou proche », ce qui, précisetil, n’est pas encore le cas des enfants (1915 b).

Pourtant, l’annonce faite aux proches, quand elle exclut la personne malade, souvent dans le souci de pserver cette dernière, de pacifier sa fin de vie, contribue fréquemment à la rendre plus seule encore. Le cit de la mort dIvan Illitch de Tolstoï traduit bien cette rupture de la communication et le cortège de malaise qu’elle provoque.

Les sonances fantasmatiques à cette exclusion dont se trouve frappé le malade peuvent être diverses.

Mme Z., soixante ans, est transrée dans une Unité de Soins Palliatifs je la rencontre. Elle montre un état d’anxié diffuse à laquelle elle ne peut associer de repsentation si ce n’est une distance inhabituelle de la part de son mari. Ils avaient jusque- « tout partagé », mais depuis quelque temps, elle le sentait loin. Elle ne comprenait pas pourquoi elle ne pouvait plus rien avaler, sans référence à son cancer de l’estomac, alors qu’elle avait « tant envie de sen sortir ». Ce qui me frappait était son impossibilité à en dire plus, comme si elle était frappée dun interdit de savoir. Si l’état général de Mme Z. semblait préoccupant à son arrivée, ce dernier se stabilisa et les semaines se transformèrent en mois. Pendant ce temps, Mr Z. semblait de plus en plus mal à l’aise, espaçant ses visites, confiant ici et que cétait long, qu’ « il faudrait que ça s’arrête ». Gênés par cette situation, les soignants lui proposèrent de rencontrer le psychologue, ce quil accepta. Dès son entrée dans le bureau, Mr Z. cria dun ton menaçant : « Je vous préviens, ne lui dites rien, elle ne doit pas savoir quoi que ce soit ! » J’apprendrai par la suite que Mr Z. avait insisté aups du médecin oncologue pour que ce dernier lui précise l’espérance de vie de son épouse. Il avait fini par entendre quil s’agissait dune question de semaines et, voulant lui épargner la violence quil avait luimême ressentie, avait demandé, au médecin de ne pas en dire quoi que ce soit à cette dernière « qui ne supporterait pas ». Mais cette situation de nondit, sur laquelle s’étaient mis d’accord le médecin et lépoux, allait participer à rompre toute communication dans le couple. Lannonce avait pris valeur de promesse, que le temps démentait.

Lagressivité initiale de l’entretien laissa place au désarroi, Mr Z. ne supportait plus d’avoir cru que son épouse allait mourir, tout en narrivant plus à espérer quelle puisse vivre encore. C’est à cette attente insupportable de la mort de Mme Z., temps suspendu, mortifié, que le vœu de mort, à peine formulable, semblait pouvoir mettre un terme : « Je narrive plus à la

regarder Vous vous rendez compte, j’en arrive à me dire quil faudrait que ça s’arrête ! » Ce temps de vie, aude du pronostic, avait interdit tout investissement.

C’est ici dune mort symbolique prédant la mort réelle, qui caractérise le « deuil anticipé », dont il est question. Le savoir sur la mort prochaine dun être cher entraîne immanquablement des modifications dans le rapport à l’autre, malade : attitudes en fauxself, fausses réassurances, évitements seront fréquemment rencontrées (M. Ruszniewski, 1995). L’annonce dune mort prochaine instaure une attente insupportable. Sil est habituel d’attendre une naissance, il nest pas d’équivalence dans lattente de la mort. L’attente dune naissance peut générer des émotions à tonalité anxieuse, mais ces dernières trouvent une limite dans le caractère joyeux de la nouvelle, tout comme dans le fait que cette attente est circonscrite, bornée par une échéance maximum. Or, il n’en est pas autant du moment de la mort, par nature impvisible.

Lorsque la mort n’arrive pas, agressivité et demandes deuthanasie ne sont pas rares, traduisant la conflictualisation que l’épreuve du réel actualise sur la sne psychique : amour/haine, désir de vie/désir de mort, principe de plaisir/principe de réalité

Ailleurs, cest la réactivation dun autre scénario fantasmatique, non sans évoquer la scène primitive, qu’évoque la situation. En effet, nous pouvons trouver une analogie avec la scène originaire qui, rappelonsle, se caractérise par le fantasme dune agression du père sur la mère, dont l’enfant est exclu, et qui est de nature à provoquer chez ce dernier une excitation sexuelle, en même temps qu’elle participe à l’émergence de langoisse de castration. Car il ne faudrait pas négliger la dimension de séduction que comporte le partage dun savoir sur l’énigme, en loccurrence de la mort, y compris dans ses versants traumatogènes.

C’est en effet tout autant le contenu de linformation que la violence ressentie d’avoir été informée que Mme G. cherchera à masquer à son époux malade : « Je ne peux pas lui dire quil va mourir, et encore moins ce que ma fait ce médecin Vous vous rendez compte, m’assener ça, à moi… Je ne mattendais pas à ce quil me dise de but en blanc que mon mari était perdu ! Comment vaisje aller le voir maintenant ? » Parallèlement, Mr G. suspectera son épouse de « manigancer des trucs avec le toubib dans son dos, des trucs pas clairs » : « Je vois bien qu’elle est bizarre, elle a les yeux fuyants…! Jamais eu confiance en eux ! » Nous saurons que ce « eux » désignait les médecins, et que c’était la profession de son père.

Il est fréquent de constater en effet que la personne malade se trouve dans la position symbolique de l’enfant mis à l’écart du savoir portant sur l’énigme, non ici du sexuel, mais de la mort, et à qui on donne « soit une réponse évasive soit une primande pour son désir de savoir » (S. Freud, 1908).

Freud, dès 1907, dans une lettre ouverte, dénonce les ponses, et plus exactement les non- ponses, données aux enfants vis-à-vis du sexuel, soulignant que « lintérêt intellectuel de l’enfant pour les énigmes de la vie sexuelle, sa soif de savoir sexuel se manifestent en effet même à un âge étonnamment précoce ». Notons que Freud ne traitera pas ici des interrogations liées à la mort, autre énigme pour l’enfant.

Lorsque lannonce est faite à un proche, ce dernier se trouve parfois seul devant la tâche de dire ou de taire, et nous savons à quel point ce « choix » ne peut se départir du jeu de projectionsidentifications qui pside alors dans la relation entre le malade et ses proches. Si Freud a pu dire, à propos des explications sexuelles données aux enfants, quil préfèrerait

« que les parents ne se chargent pas du tout de ces explications », préconisant quil en soit de la responsabilité du système éducatif (S. Freud, 1908), ne pouvonsnous pas penser a priori quil est souhaitable que l’annonce concernant la fin de vie du patient sinscrive dans le colloque singulier médecinmalade ?

Devenirs de lannonce dans le deuil

« La perte de lobjet damour est une occasion privilégiée de faire valoir et apparaître lambivalence des relations damour. » Deuil et mélancolie (1915a)

Lannonce aux proches comporte plus ou moins intentionnellement une incitation à un désinvestissement de la personne malade. Autrement dit, elle est convocation à l’engagement dun processus de deuil. Face au refus ou dirionsnous plus justement à limpossibilité dy croire – que lon rencontre à travers des attitudes de déni, souvent partiel, que soutient le clivage du moi, il nest pas rare de constater chez les professionnels des actions dagacement, voire de réitération de l’annonce initiale, dont linjonction à entendre peut se faire de plus en plus chargée dagressivité (« Il faut que vous compreniez maintenant quil va mourir ! ») Ces contreattitudes trouvent d’ailleurs souvent une justification dans un souci prophylactique de limiter les risques dun deuil pathologique.

Or, les effets dune telle annonce sinscrivent dans une reconstruction, dans un apscoup.

Il apparaît, en effet, parfois que le destin du deuil peut être codéterminé par la manière dont l’annonce de fin de vie aura é « entendue », cest-à-dire la façon dont elle aura participé à réactiver des motions de haine, et plus exactement des vœux de mort à légard de la personne malade.

Mme M., 55 ans, que je verrai pendant deux ans dans les suites du décès de sa mère n’aura de cesse de revenir à chaque début de séance sur ce que lui avait annoncé le médecin : «Votre mère doit aller dans un autre service, nous ne pouvons plus rien faire pour elle ! » Pourquoi cette phrase qui revenait en boucle étaitelle singulièrement vécue comme un rejet, un aveu de désamour ? Nous comprendrons au bout dun an et demi que ce qui fut si violent dans cette annonce, outre son caractère abrupt, était l’écho à la haine inconsciente que Mme M. éprouvait à l’endroit de sa mère. Cette dernière l’avait laissée, à cinq ans, quelques semaines chez une nourrice alors qu’elle attendait un enfant, et avait laissé échapper : « Si tu n’es pas d’accord avec l’arrivée de ton petit frère, j’en ai rien à faire! » Cette phrase avait, dans l’apscoup de l’annonce du médecin, résonné avec le fantasme d’avoir éabandonnée, rejetée, laissée à sa peur de mourir de la séparation, dans un autre lieu… Cet aveu de désamour, qu’avait conforté l’arrivée dun petit frère, avait généré une colère dont Mme M. n’avait pas gardé de souvenir conscient. La levée du refoulement nous éclaira sur ce que contenait de transférentiel la première phrase que me dit Mme M. lors de notre premier entretien : « Quallezvous pouvoir faire de moi ? »

Nous pouvons ainsi être en psence dun télescopage entre un désir de mort, plus ou moins ancien, et la mort réelle à venir que le médecin annonce. Cest ainsi que la mort annone dune personne aimée prend le sens de la réalisation dun vœu inconscient jusque-refoulé. Signification inconsciente dune annonce que chacun des protagonistes ignore. C’est ainsi que la mise dans la confidence dun membre de l’entourage, à linsu de la personne malade, est de nature à susciter des fantasmes d’assassinat, auquel le médecin associerait le proche. Le terme de collusion me semble ici traduire ce qui peut se jouer sur la sne fantasmatique : « Entente secrète en vue de tromper ou de causer un préjudice » (Le Petit Larousse).

Notons à ce titre, que la déontologie médicale visant à assumer la décision dun arrêt de traitement aux proches soulage bien souvent ces derniers lorsque cela leur est explicité.

C’est donc bien l’ambivalence qui est ici en jeu. C’est en 1915, dans plusieurs textes, que Freud précise la notion d’ambivalence, notion dont il fait le point de départ de la pensée de lhomme primitif confronté à la mort dun être cher : « Ce qui poussa lhomme primitif à réfléchir, ce ne fut pas l’énigme intellectuelle ni la mort en général, mais ce fut le conflit

affectif qui, pour la première fois, séleva dans son âme à la vue dune personne aimée et, cependant, étrangère et haïe. C’est de ce conflit qu’est née la psychologie. » (1915 b.) Et de préciser : « Devant le cadavre de la personne aimée prirent naissance non seulement la doctrine des âmes, la croyance à limmortalité, mais aussi, avec le sentiment de culpabilité humaine, qui ne tarda pas à pousser une puissante racine, les premiers commandements moraux », dont le premier est, rappelletil, « tu ne tueras point ».

Laccompagnement des personnes endeuillées confirme bien souvent que cette ambivalence constitue un point de butée majeur au travail de deuil.

D’autres versants peuvent encore être explos :

Laurence, âgée de 50 ans, a pris rendezvous avec le psychologue de l’équipe mobile de soins palliatifs de lhôpital parisien dans lequel avait été suivi son mari. Cette possibilité de me rencontrer lui avait été proposée quelques mois auparavant, comme c’est souvent le cas, au cours dune rencontre avec des membres de l’équipe mobile du temps de lune des aggravations de l’état de son époux. Ce dernier, que je navais pas moimême connu, était mort dun cancer ORL aps une année de traitements et d’aléas alors quil avait 53 ans.

Agent immobilier, Laurence est manifestement une femme active et dynamique. Elle

« pensait surmonter la situation seule », mais se rend bien compte qu’elle ne peut plus : elle

« narrive plus à faire face », dira-telle sur un ton dabdication. Elle ne comprend pas pourquoi, elle tenait si bien pendant tous ces moments difficiles de la maladie.

Aux pleurs incoercibles à la moindre pensée liée à son mari s’associe une sensation de fatigue continuelle, ainsi quun sentiment de culpabilité qu’elle ne sexplique pas.

Elle na jamais rencontré de psychologue, bien que cela lui ait é conseillé à plusieurs reprises pendant la maladie de Jacques, son mari qui lui en « voyait une lors de ses hospitalisations ». Elle sait bien, me dit-elle, que je ne pourrai rien faire ni rien lui dire, mais cette fois, sur les conseils insistants dune de ses filles, elle s’est dite qu’elle pouvait au moins essayer

J’entends à travers la détresse contenue dans son discours un sentiment de culpabilité auquel semble pondre celui de la honte : « Je devrais y arriver quand même ! Je suis une adulte responsable ! (pleurs) mais je ny arrive pas… J’ai un poids sur le cœur pourtant, je sais que jai fait tout ce que jai pu. »

Lentretien se termine et je lui propose de la revoir la semaine suivante, ce qu’elle accepte en soulignant que c’est la première fois quelle « peut parler comme cela, aussi spontanément ». La semaine suivante, Laurence parle longuement de son mari, courageux, bon mari, et du couple heureux quils formaient, « un couple basé sur la confiance, le dialogue et beaucoup damour réciproque »

Aps un instant de silence : « Je me demande souvent sil savait…en fait, c’est une question qui mobsède, jy pense tout le temps, on se disait tout, et mais ça nous navons pas pu en parler ! »

Je linvite à poursuivre.

« Bien sûr, quand le Docteur M. nous a annoncé quil avait un cancer, ça a é dur, mais il nous avait très vite précisé quil avait des traitements à proposer. Il avait confiance en mon mari, il laimait beaucoup, vous savez, et c’était réciproque ! Donc à cette époque, mon mari était positif, il a é courageux, vous savez ! Il me parlait parfois de ce quil vivait, je vous dis, on se faisait confiance ! De temps en temps, il lui arrivait dironiser, de tourner les choses à la plaisanterie, mais c’est vrai quil voulait s’en sortir, vous savez ! »

« …Et les choses ont changées… ? »

« Oui, après, ça na plus é pareil ! »

« …Aps… ? »

« Oui, après ! » Fin de la séance.

Lors de la séance suivante, Laurence reprend sur ce moment de rupture à partir duquel elle était restée : « En fait, le docteur M. mavait appelée, la veille dun rendez-vous de contrôle de mon mari. Il voulait me voir seule. Il a fallu que je prétexte dun truc à faire pour mabsenter, il ne fallait pas quil se doute de quelque chose C’est quil ma donné les résultats : la tumeur progressait et il ny avait plus rien à faire Il est gentil ce médecin, vous savez, il est extraordinaire, en tout cas, mon mari ladorait, ils s’entendaient bien tous les deux ! Ils avaient beaucoup de points communs, dailleurs. Je pense quil avait raison, mon mari aurait baissé les bras si on lui avait dit. Bon après cet entretien, il a fallu que jaille faire un tour pour quil ne voit pas que javais pleuré, il fallait que je reste positive»

Il mapparut que la question portant sur le « savoir » de son mari condensait l’annonce de soins palliatifs et le fait qu’elle ait é informée à son insu.

Peuttre n’étaitce pas simple pour vous, de devoir porter ce savoir… ? » lui proposaije.

Non ça allait… et puis c’est vrai, il naurait pas supporté ! (silence) Elle éclate en sanglots puis reprend : c’est vrai, c’était infernal ! Vous vous rendez compte, c’était la première fois que mon mari n’était pas là, à cet entretien… Je crois que dans les temps qui ont suivi, je l’évitais, je ne pouvais plus le regarder, l’écouter me parler J’avais peur de fondre en larmes, et puis, c’est bizarrecomme si j’étais en face de quelquun dautre, comme si ce n’était plus lhomme que jaimais… Je sais que le docteur M. a fait au mieux, que c’était mieux comme ça… mais alors… C’était comme sil était…mort, alors quil était bien vivant ! »

« Mort » et « vivant », mortvivant n’est-ce pas ce qui pourrait le mieux décrire ce que désignerait le terme « mourant », un vivantdéjà-mort? Nous serions ici dans la situation inverse de celle du début du travail de deuil. La clinique du deuil, à linstar de ce que FREUD a pu dire dans Deuil et mélancolie, nous montre en effet pendant un temps, quà la réalité de la perte soppose un refus psychique et le maintien des investissements libidinaux de lobjet perdu. Tout ce passe comme si, l’annonce faite à l’épouse avait eu pour effet instantané de geler cet investissement. « Il ma bien dit quil ne pouvait plus rien pour lui…dailleurs, depuis, je réalise quil était beaucoup plus occupé, beaucoup moins disponible Je comprends en même temps, il a énormément de patients à soccuper ! »

Le désinvestissement du patient par son médecin révélant son impuissance donne à l’annonce une dimension de condamnation, atteste dun déjà mort, tout en teintant lannonce faite à lépouse dune dimension sexuelle. Pour Laurence, l’annonce a fait irruption dans ce couple qui « reposait sur la confiance », en la convoquant dans linfidélité imaginaire dune complicité substitutive, inavouable. Linformation délive dans le secret, à linsu de son mari, allait prendre valeur transgressive. Linsistance à dire comme son mari « aimait » son médecin, leurs « points communs », figurent pour moi comme autant dindices dun transfert amoureux de Laurence à l’endroit du docteur M. Elle soulignera d’ailleurs, qu’elle na jamais pu le recontacter aps la mort de son mari : « J’aurais voulu le remercier pour tout ce quil a fait, mais je ne sais pas pourquoi, je nai jamais osé ! C’est vrai, c’est gênant non ? Il est tellement occupé. »

Contacter le psychologue de l’équipe mobile du même hôpital sinscrit comme une formation de compromis : je me trouve être le substitut de ce médecin. Par les « points communs » qui pouvaient exister entre ce médecin et moi (elle mappelle « docteur), je me trouvais à mon

tour lobjet dun transfert amoureux. Surprise de me parler si « spontanément », Laurence re– trouve avec moi, le « dialogue » et « la confiance » perdus, et ce d’autant, que c’est cette fois, à linsu du médecin. Cela éclaire dune certaine fon les sistances et le temps qu’elle mit à me parler de cet entretien, seule avec le médecin, comme il peut être difficile d’avouer une faute.

Ainsi cette inhabituelle demande dapprobation qu’elle m’adressa : « Maintenant que je vous ai dit ça…Est-ce que tuvous pensez que je naurais pas du accepter ça de ce médecin… que jaurais du lui dire ? »

Ladresse de ce « tu » réprimé n’était-elle pas, à travers moi, Jacques, son époux ?

Une autre lecture pourrait nous orienter vers lhypothèse dune identification de Laurence à l’agresseur-médecin. Lannonce dune mauvaise nouvelle est en effet souvent vécue comme une agression, et le médecin comme son agent. J’étais en effet frappé de ne jamais entendre de critique à lendroit de ce médecin qui lui avait imposé la violence dune information (d’autant plus érotisée quelle était tabou), dans la connivence (tout aussi forcée) de la prescription dun interdit de dire à son mari.

La colère contre le médecin pour la violence subie tant par le contenu (interdisant tout espoir de jouissance à venir), que la forme (dimension érotique du secret inavouable à son mari), que du fait des conséquences de cette annonce (rupture de la complicité et sentiment de trahison vis-à-vis de son époux), semble primée et/ou faire lobjet dun retournement en son contraire. Ce qui, du sentiment coupable d’avoir menti, pourrait être imputé, tout au moins pour partie, au médecin, ne peut être assumé en tant que tel.

C’est après que je lui aie livré cette association quà la séance suivante émergeront des sentiments hostiles vis-à-vis de