Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

Quand la maternité vient désorganiser l’appareil à penser. Place de la Maternité pour aider à le panser

Hafida HANNANE-NAOUI

On ne naît pas parent, on le devient. La parentalité écrit Marie Rose MORO, cela se fabrique avec des ingrédients complexes. Elle se situe à la croisée du biologique, du psychique et du culturel.

Ainsi le devenir parent est une étape singulière de la vie mais est aussi profondément universelle. Le devenir parent se nourrit d’éléments complexes : intimes, familiaux et socio-culturels. Si le devenir parent est un processus dynamique qui engage l’ensemble du groupe familial et reste une épreuve portée par la culture, l’arrivée d’un enfant bouleverse l’économie psychique individuelle et conjugale.

RACAMIER, dès 1961 propose le terme de « maternalité » pour désigner « l’ensemble des processus psycho-affectifs qui se développent et s’intègrent chez la femme lors de la maternité» (1979). Il rapproche ce mouvement de l’adolescence en utilisant le terme de « la crise d’identité ». La parentalité est donc l’ensemble des processus psychiques impliqués dans le devenir parent. Le devenir parent sollicite un remaniement profond du fonctionnement psychique et les futurs parents sont alors confrontés à un « véritable remue-ménage intérieur » (MOLENAT, 1992).

Par ailleurs, Monique BYDLOWSKI, une des pionnières en France de la psychologie périnatale, décrit ce mouvement très particulier du psychisme parental, en particulier maternel, de centration sur son monde interne pendant la période périnatale, développée sous l’expression de transparence psychique. C’est aussi le temps du développement de la préoccupation maternelle primaire (WINNICOTT, 1956) qui plonge la mère dans cet état psychique très particulier qui lui permet de s‘adapter au plus près aux besoins de son nouveau-né.

La grossesse est aussi fréquemment décrite par les professionnels confrontés à cette crise maturative et parfois désorganisatrice comme un risque supplémentaire de vulnérabilité à venir du devenir parent. En effet, parce que la venue d’un enfant soumet à un état de régression et nécessite sur le plan psychique des remaniements en profondeur, elle est un moment particulièrement déstabilisant dans la vie d’une femme et d’un homme. Par ailleurs, la naissance d’un bébé et sa présence réelle, réactualisent les évènements du passé et peuvent mobiliser, replacer sur le devant de la scène psychique des parents, des traumatismes passés non résolus et entrainant une altération possible des interactions précoces.

Je rencontre une jeune femme de 29 ans, hospitalisée pour menace d’accouchement prématuré (MAP) depuis deux jours à deux mois du terme. L’équipe exprime rapidement, dans les premiers échanges, des difficultés avec elle, la trouve peu cohérente dans ses propos, mettant dans un premier temps cette incompréhension sur le compte de difficultés intellectuelles. L’équipe se sent perdue dans la prise en charge et Madame P. ne semble pas très coopérante.

Dès les premières minutes de notre première rencontre, je suis assaillie intérieurement par un sentiment de malaise et d’étrangeté. Je perds mes repères. Son regard intense et sa position de retrait sur le plan physique me fait éprouver deux sentiments avec lesquels je vais travailler tout le long de nos rencontres : un sentiment de défiance et de méfiance ainsi qu’un sentiment de détresse pour elle. Elle se présente telle une jeune fille apeurée comme si elle avait à protéger son intérieur déjà bien malmené.

Si Madame se raconte de manière confuse (confusion dans les dates, les lieux), dans un premier temps, elle évoquera progressivement un parcours personnel et familial difficile et tourmenté. Tour à tour, à des moments différents de son accueil à la maternité, elle dévoilera à plusieurs d’entre nous des éléments très importants de ce parcours de vie difficile. Ce sera notre tâche de les rassembler.

A la maternité, il s’agit avant tout d’accompagner une femme enceinte avec ce qu’elle est et dans la situation où elle se trouve. L’accompagnement est multiprofessionnel et interdisciplinaire. L’accueil et la prise en charge spécifique en périnatalité, à la maternité, rendent très sensibles les femmes et les couples à la spécificité de cette approche. Elle est reçue comme une future mère et pas seulement en tant que malade.

Madame est arrivée depuis une semaine sur le secteur avec son nouveau compagnon. Elle est déjà mère d’un petit garçon né en 2013. Léo vit avec son père en province à qui il a été confié à l’âge de 18 mois environ. Elle a vu Léo en juillet dans le cadre d’un droit de visite et d’hébergement chez ses parents. Elle espère qu’il va bientôt venir, dès qu’une nouvelle décision de justice sera rendue appuyée par la présence de son compagnon actuel.

Madame évoque sa première grossesse, inattendue et bouleversante sur le plan de sa perte de repères. Si la situation n’a pas été anticipée en anténatal, elle sera hospitalisée au cours du troisième trimestre en service de psychiatrie qui la connaissait depuis son adolescence et traitée par Nozinan. Les antécédents psychiatriques que nous allons reconstituer pas à pas datent de l’adolescence. Aussi, les troubles psychiatriques déjà présents dans l’histoire clinique de Madame s’aggravent pendant sa première grossesse.

Au cours de sa grossesse et dans les suites immédiates, elle peut établir un projet de soins et de suivi post-natal avec l’équipe de psychiatrie de secteur et une hospitalisation conjointe mère-bébé est réalisée les 6 premières semaines après la naissance de Léo. Après un retour chez sa mère (entre les 1 mois et demi et les 6 mois de Léo environ), consciente d’avoir besoin d’être soutenue dans le quotidien, elle accepte de retourner vivre chez le père de son enfant (il a alors 6 mois) qui le lui demande régulièrement. Après une courte période d’installation, elle décrit la violence de son ami s’exerçant contre elle et elle ne parvient plus à faire face à la réalité de la maternité et est de nouveau hospitalisée, sans son bébé, pendant plusieurs semaines quand il a 18 mois.

Pendant cette période, une décision de justice confie Léo au père (résidence principale) et un droit de visite et d’hébergement au domicile grand-maternel. Madame exprime alors toute sa méfiance à l’endroit des services judiciaires qui lui ont en quelque sorte « volé » son enfant pour le remettre à la famille paternelle. Seules des rencontres au domicile de sa mère est possible : Madame est alors doublement dépossédée de sa place de mère au regard aussi de sa relation longtemps conflictuelle avec sa mère. C’est d’ailleurs dans ce contexte complexe, où il est presque impossible d’élaborer le maternel dans sa transmission transgénérationnelle, que Madame rencontre celui qui sera le père de son second enfant. Les éléments de son parcours de soins psychiatriques ne sont pas donnés d’emblée, il faut aller les cueillir d’autant que Madame, méfiante et craignant la répétition de ses premières hospitalisations, préfère les taire.

Au moment de notre rencontre, Madame a cessé toute médication qu’elle mettait sur le compte de la relation très conflictuelle avec son ancien compagnon. C’est dans ce contexte de mieux être qu’elle rencontre son ami actuel. Elle évoque le fait qu’elle n’a pas encore repris contact avec un psychiatre car elle vient d’arriver mais aussi parce que cette nouvelle maternité semble lui permettre de lutter contre son statut de malade mentale. Statut qu’elle veut éloigner tant sa peur d’être séparée de nouveau de son bébé est une frayeur sans nom. Cette seconde grossesse est attendue.

L’équipe va se mobiliser, dès sa première hospitalisation à 7 mois et demi de grossesse, pour tenter de la contenir et de l’accompagner dans ce nouveau projet avec un jeune homme qui se montre pour elle présent et rassurant mais qui restera réfractaire pendant tout un temps à une consultation spécialisée pour Madame et en sa présence. Il va surtout s’agir de mettre en place des points d’appuis et de sécurité pour la fin de grossesse et le post-partum immédiat.

Nous abordons avec le couple, qui est seul dans la région (et Madame seule la journée), l’importance d’anticiper l’accompagnement autour de la naissance (temps d’hospitalisation plus long) et de l’après dans ce contexte de vulnérabilité. L’idée défendue est de permettre à chacun de se saisir de ses aides plurielles pour permettre un accouchement et une naissance dans des conditions optimales. Madame se sent reconnue et active dans le projet d’accompagnement élaboré de concert, elle semble y adhérer mais je sens combien elle veut tenter de maintenir l’illusion qu’elle va bien et que tout autour d’elle va bien. Son compagnon va dans son sens. Des douleurs pelviennes l’empêchent de venir à certains rendez-vous en externe mais des rendez-vous téléphoniques sont proposés et certains maintenus. Comme Madame conserve en souvenir l’aide positive de la PMI pour Léo avant son retour avec son ex-ami, elle accepte de rencontrer les professionnels et leur aide éventuelle.

Lors de sa première hospitalisation dans notre secteur de maternité, séparée de son compagnon en journée, Madame se montrera agressive avec le personnel de la maternité. Elle ne supportera pas l’attente, qu’elle estime trop longue, de la sage-femme occupée en salle de naissance. Elle ne supporte pas les conditions de son hospitalisation ni la présence d’une voisine, déjà mère et qui reçoit de la visite. Un traitement tranquillisant et anxiolytique est prescrit. Elle le refuse dans un second temps car elle a peur que ce soit nocif pour son bébé à venir. Elle fait alors le lien avec les conséquences de son traitement pendant la grossesse au cours de sa première grossesse et la surdité de Léo. Elle se préoccupe de son bébé à venir qu’elle veut protéger des attaques venues de l’extérieur. Il y a une rencontre avec le couple et le médecin du service pour évoquer le suivi prénatal suite à cette hospitalisation.

Madame accouche à terme sans difficulté. Lorsque je la revois, elle est fière de me présenter son bébé né il y a deux jours. Elle décide de l’allaiter, ce qui avait été discuté, et demande des conseils pour son bébé à l’équipe. L’équipe décrit, dans les premiers temps de la naissance, une mère attentive à ses premières relations avec son bébé dont elle parle avec chaleur et protection. Ilan est un bébé attentif et réactif. Le séjour en maternité est marqué par l’alternance de moments de grande anxiété (d’abord pour l’allaitement qui la fait souffrir et auquel elle finit par renoncer), d’agressivité aussi vis-à-vis du personnel et de ce qu’il perçoit comme un refus de recevoir des conseils pour son bébé et des moments d’émotion et de remerciement à son endroit.

Après la visite de son père au troisième jour, Madame présente alors un état émotionnel instable. Elle commence à redouter le regard des soignants sur elle. Un mouvement projectif très net se dessine. Les soignants sont de mauvais parents à qui elle attribue le négatif (ils ne savent pas faire, ils la jugent) en écho avec ce qu’elle vit. Le psychiatre de liaison la rencontre avec son ami, qui se veut très rassurant, mais un retour à la maternité puis à domicile est envisagé avec l’intervention de la PMI. Je suis très inquiète de l’état psychique de Madame et de la confusion qui commence à l’habiter par moments lorsqu’Ilan est dans ses bras. Elle lui fait dire « je vois que tu n’es pas bien et que tu sens les mauvaises ondes » et vivre ses états émotionnels qu’elle refuse en elle, Ilan est alors tranquille dans ses bras. Ilan et Madame sont alors confondus. Elle semble chercher à l’entourer et à se protéger tous deux des attaques vécues comme envahissantes : les paroles et les conseils donnés sont autant de paroles persécutrices.

Monsieur semble surtout dans l’attente du retour au domicile de leur fils et l’accord du médecin psychiatre de liaison favorise ce retour. Madame quitte la maternité, après un séjour plus long, avec les contacts extérieurs posés, moins angoissée et rassurée par la présence de son ami à la maison.

Dix jours après, une collègue sage-femme me fait part de l’arrivée aux urgences de Madame et de sa demande d’aide par le service. Elle est prise en charge par le service de médecine puis ré-accueillie au sein de la maternité. Madame est alors très angoissée et reconnait qu’elle a besoin d’aide et qu’elle se sent en sécurité au sein de la maternité. Elle vient d’exprimer à la sage-femme la violence actuelle de son compagnon (dont nous n’avons pas pu savoir ce qu’il en était) et la peur qu’elle en a développée. Monsieur craint que cette séparation ne soit définitive. Tous ont conscience que l’état émotionnel instable de Madame, surtout lorsqu’elle est seul avec Ilan, peut inquiéter l’entourage mais aussi faire vivre des choses difficiles à Ilan du côté de la discontinuité des liens. Pendant le temps où Madame demande de l’aide et de la protection dans le maintien du lien avec son nourrisson, Ilan est dans ses bras et après avoir bu son biberon s’endort tranquillement en notre présence.

Nous voyons comment le post-partum immédiat est une période à haut risque de décompensation aiguë pour la mère et pour son bébé. Les demandes d’Ilan auxquelles Madame ne peut répondre dans la continuité la mettent en danger psychique. Nous sentons combien l’histoire peut se répéter et qu’une fois encore, son deuxième garçon sera comme rapté du côté paternel. Dans le cours de la grossesse, Madame se sent menacée par des angoisses qui ne se disent pas mais s’éprouvent. Ces mouvements persécutifs aussi évoqués dans la relation à l’autre semblent servir, pendant un temps, de rempart, de préservation d’une grossesse qui se poursuit. Mère et fœtus sont alors confondus. Lorsque RACAMIER, reprend les théories de WINNICOTT, il développe certes le concept de maternalité (1979), processus qui se développe durant la grossesse et les premières semaines de vie du bébé. Mais il décrit aussi l’achoppement de la régression de la mère dans le style psychotique de la mère, pourrions-nous rappeler, dont la mère fait les frais et par voie de conséquence son bébé. La régression est évidemment nécessaire à toute mère pour permettre de répondre aux besoins de son nourrisson de manière continue, cohérente et prévisible. La violence périnatale ainsi décrite renvoie alors à l’échec de la préoccupation maternelle primaire dans un contexte de psychose maternelle décompensée.

C’est la période de fin d’année, Monsieur veut prendre les choses en main, aidé par ses propres parents. Il fait entendre ses congés et le fait que Madame ne sera plus seule s’ils vont chez ses parents. Ilan est dans les bras de son père, qui entoure aussi de ses bras Madame qui se sent alors écoutée, entourée et épaulée par la famille de son ami, par ce qu’elle imagine comme une présence en continue et elle demandera à sortir du service. Nous leur faisons clairement part de notre inquiétude actuelle, déjà exprimée au décours du séjour en maternité. Nous lui exprimons notre désaccord ponctuel d’une sortie prématurée dans son état psychique actuel et de l’idée, certes souhaitée mais trompeuse, qu’elle pourrait aller mieux en prenant cette décision de partir si vite à Macon. Le secteur de PMI du secteur sera alerté.

En fait, le lendemain de sa ré-hospitalisation, Madame se confie à la puéricultrice de la maternité. Elle évoque alors ce qui la perturbe psychiquement actuellement : le viol de son père quand elle était petite, elle dira quand elle était bébé, qu’elle en fait des rêves, qu’elle ignore où cela s’est passé et comment et que sa mère n’en n’aurait jamais parlé. Elle continue de parler de son père, de sa violence sur un de ses frères, devenu schizophrène et de sa période de marginalisation un temps en région parisienne.

Nous pouvons penser à ce qu’écrit E. DARCHIS : « dans la période périnatale, les enjeux de la transmission de la vie mettent à l’épreuve les psychés des sujets et des groupes. Ainsi, l’arrivée d’un bébé peut devenir menaçante lorsque la confusion générationnelle place l’enfant et la nouvelle famille dans le scénario des drames d’autrefois. Les traumatismes non élaborés (…), les frayeurs anciennes vont faire violences aux psychés parentales, familiales et groupales. Dans la confusion qui ne peut ni se transformer, ni élaborer les effrois et les traumatismes anciens, les parents luttent contre ce qui resurgit violemment sous forme de matériel angoissant, d’effet de fantôme ou d’inquiétante étrangeté. Dans la confusion des générations, les violences primitives sont retournées contre soi [moment de colère et d’attaque de sa personne] ou bien sont déposées chez le bébé [il ne veut pas boire à heure fixe, il n’est pas bien en votre présence] et dans l’entourage [qu’en est-il de cette présumée violence du compagnon actuel ?]. Ces violences peuvent mettre à mal de façon groupale les professionnels (…) qui prennent en charge ces situations [soignants vécus comme de mauvais parents en écho avec sa propre famille vécue comme négative] ».

Nous apprendrons son hospitalisation sans Ilan quelques jours après sur le secteur de psychiatrie adulte de leur région. La famille est alors retournée vivre dans leur région.

Cette situation nous a particulièrement mobilisé et interrogé à plusieurs niveaux. Quelques remarques qui pourront permettre de colorer notre échange, dans l’après coup :

  • Arrivée d’une jeune femme au cours de la grossesse dont on ne connait rien et qui veille à ne pas trop évoquer ses difficultés psychiatriques anciennes (à la fin de l’adolescence avec une première hospitalisation et au cours de sa première grossesse), illusion comme le note N. PRESME « que l’accès à la maternité aura un pouvoir de réparation de la pathologie maternelle et de normalisation ».

  • La réalité d’un partenaire, dans les premiers temps aussi fuyant et cherchant à se présenter sous les meilleures conditions. Il ne semble pas mesurer l’ampleur des difficultés psychiques de Madame. Ce qu’il ne souhaitait pas était sa propre séparation avec son bébé. L’aide apportée par sa propre mère l’y aiderait. Il n’a pas pu envisager, à ce moment de notre rencontre et en cette fin d’année, qu’un travail de lien mère-enfant, dans une structure adaptée, avec son soutien et sa présence, viendrait aider la famille à faire lien. La violence périnatale s’inscrit aussi en plein du côté du paternel et de ce qu’il peut percevoir de la violence maternelle et de sa confrontation dans le lien avec son bébé. Il se peut qu’un scénario de bébé en danger ait aussi mobilisé les fantasmes paternels et soutenu l’idée d’une séparation mère-bébé. Ce que nous avons perçu comme une précipitation au départ était probablement pour Monsieur une précipitation, aussi en partie entendue, de protection.

  • Les difficultés à faire du lien avec les anciens partenaires de soin psychique et d’accompagnement médico-socio-psychologique dans un contexte de changement récent et de rupture de soins

  • La nécessité d’agir et d’être présent réellement pour cette femme dont les moments de détresse nous ont conduit à l’accompagner chemin faisant.

  • L’importance d’une anticipation mesurée et toujours à réajuster en fonction de là où en est la future mère et les futurs parents. « Tout ce qui peut améliorer l’état psychique maternel (son environnement affectif, le fonctionnement du couple, un projet thérapeutique) est un acte de prévention», nous dit N. PRESME (p. 177) et de protection pour la mère et son bébé, et l’équilibre familial.

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