Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

Une utilisation des tests psychométriques à l’Unité de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent

Evelyne Lenoble et Corrine Bernardeau

Dr Evelyne LENOBLE, pédopsychiatre, praticien hospitalier responsable de l’équipe de l’Unité de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent. Hôpital Sainte-Anne. Paris

L’Unité de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent est organisée comme une consultation hospitalière de spécialité. A ce titre elle reçoit des demandes de bilan et d’avis spécialisé concernant des enfants en difficulté au cours de leur développement.

Rappel historique

Comme beaucoup de services de l’Hôpital Sainte-Anne, cette consultation a une histoire, profondément liée à l’avènement de la pédopsychiatrie en France.

En 1947, Julian de Ajuriaguerra ouvre, à Sainte-Anne, au sein des structures de « l’hôpital Henri Rousselle » une consultation dédiée aux enfants et repérée comme « consultation des difficultés d’apprentissages et de la psychomotricité ». Il y mène un travail de fondateur et de pionnier concernant l’éclosion d’une nouvelle discipline : la pédopsychiatrie, et associe à ses travaux ceux de René Zazzo, au laboratoire de psychologie.

En 1960, Jean Bergès, formé aux côtés de J. de Ajuriaguerra, lui succède. Il reprend la consultation, l’enrichit et étoffe l’équipe, qui prend alors le nom d’Unité de Biopsychopathologie de l’Enfant. Jean Bergès dirige cette Unité pendant une trentaine d’années : il y soutient une clinique originale, nourrie de références à la neurologie, à la psychanalyse et à l’épistémologie piagétienne (la présence à ses côtés de Claire Meljac, spécialiste de ce domaine y est pour beaucoup), il y dispense un enseignement permanent et un esprit de recherche propre à encourager toute forme de pensée. C’est dans cette dynamique que plusieurs « spécialités » de l’équipe ont émergé, à partir de l’intérêt pour ce qu’on appelait à l’époque les « troubles instrumentaux » : difficultés avec le langage oral et/ou écrit, difficultés dans le domaine logicomathématique, difficultés d’organisation spatio-temporelle, avec une sensibilité particulière à la dimension corporelle propre aux difficultés présentées par les jeunes consultants accueillis (une technique de relaxation thérapeutique adaptée aux enfants sera d’ailleurs mise au point par J. Bergès) et à la mise en place de l’écriture, en tant que geste et trace laissée sur un support.

En 2001, l’équipe de l’Unité, devenue Unité de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent, est candidate pour devenir « Centre Référent pour le diagnostic et la prise en charge médicale des troubles spécifiques d’apprentissage du langage oral et écrit » dans le cadre de la mise en place d’un plan interministériel (Education nationale, Santé, Personnes Handicapées) en faveur « des enfants atteints d’un trouble spécifique du langage oral et écrit ». Elle est officiellement identifiée « Centre Référent » la même année et continue ainsi son aventure de consultation spécialisée.

Questions actuelles :

Notre pratique quotidienne et les missions qui nous sont confiées organisent le travail de l’équipe autour de trois axes principaux : l’évaluation et les soins apportés à nos jeunes consultants, les actions de formation et de recherche, et enfin le travail en réseau.

Le thème de la soirée organisée par l’APCOF nous fera privilégier la question très actuelle des « évaluations » proposées aux enfants, souvent rassemblées sous le terme quelque peu réducteur de « psychométrie ».

Comment conjuguer les exigences actuellement très fortes en matière d’évaluation et de mesures chiffrées, et le souci de maintenir une clinique vivante, dynamique et surtout évolutive ?

Aux terme classiques de bilan, ou d’évaluation, notre équipe préfère celui d’investigations proposées aux enfants qui nous sont amenés car ils sont en difficulté pour apprendre, pour ordonner leur pensée, leur langage, leur comportement…

En effet, il nous paraît important de rester du côté de l’investigation : nous cherchons, nous nous interrogeons avec l’enfant, avec ses parents, avec divers intervenants importants pour lui (enseignants, éducateurs, thérapeutes, remédiateutrs…) sur ce qui fait obstacle à sa pensée, à l’organisation de sa personnalité, à son engagement dans les apprentissages, dans les relations aux autres, ou dans sa construction personnelle.

Dans ce souci d’exploration, d’analyse des difficultés, l’équipe a recours à différents types d’outils formalisés (principalement élaborés par des psychologues et par des orthophonistes) étroitement articulés aux données de la clinique psychopathologique classique.

A côté des outils classiques (tests dits de niveau : WISC, KABC, NEPSY…et tests dits de personnalité : Rorschach, TAT…), plusieurs outils d’investigation, fortement saturés en recueil de données qualitatives, et volontairement très allégés en données quantitatives ont d’ailleurs été élaborés au sein même de l’équipe : l’examen de lecture, celui de l’écriture, l’observation des conduites de récit sont des pratiques de clinique formalisée régulièrement proposés à nos jeunes consultants.

L’UDN II, examen opératoire d’inspiration piagétienne appliqué au champ logico-mathématique, a été construit par C. Meljac et G. Lemmel au sein de leur pratique à l’Unité. Ces auteurs ont poussé la formalisation jusqu’à son terme en étalonnant leur outil dans les règles de l’art, mais sans renoncer à l’incontournable dimension qualitative des observations recueillies auprès des enfants mis dans les conditions favorables à ce qu’émerge un raisonnement, une argumentation logique et des hypothèses.

La visée de nos investigations est bien de mettre en lumière les points d’appui (et non de lister les points d’échec) qui permettront de trouver des ouvertures pour proposer à notre jeune patient embarrassé avec ses symptômes un ou plusieurs suivis en remédiation, en relaxation ou bien en psychothérapie.

Les références théoriques à l’œuvre dans notre travail s’articulent principalement autour de la clinique psychopathologique, de la psychanalyse et de l’épistémologie piagétienne.

Notre fil rouge pourrait se résumer autour de la notion de mobilité psychique : c’est ce que nous cherchons à favoriser chez l’enfant, chez ses parents, et chez nous-mêmes au cours de nos échanges de travail. Les outils dont nous servons, y compris lors de la traditionnelle phase de « bilan » des difficultés d’un enfant, sont utilisés dans cette visée : comment approcher ce qui peut être mobilisable, comment le repérer, comment susciter de la mobilité lorsque tout paraît figé, englué.

Notre disposition d’équipe, présentée dans l’organigramme suivant, nous conduit à proposer à l’enfant diverses rencontres lors de son parcours dans l’Unité : chacun des membres de l’équipe sollicité pour examiner l’enfant le fera selon les outils et les références qu’il aura choisis, et c’est de la confrontation de plusieurs points de vue que s’élaborera un avis, des indications, des pistes pour venir en aide à notre jeune consultant, à sa famille et aux collègues qui nous l’ont adressé.

Ce choix donne souvent un côté interrogatif à nos bilans : c’est notre façon de laisser plusieurs hypothèses au travail… c’est aussi notre façon de continuer sur les chemins cliniques et théoriques ouverts par Jean Bergès.

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Cette intervention est signée de Frédérique DESBARAX, orthophoniste, Luce MONIER, Michèle SCHNAIDT, Corinne SIRONNEAU-BERNARDEAU, et moi-même, Marika BERGES-BOUNES, psychologues, psychanalystes, toutes membres de l’Unité de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent.

Nous allons tenter de vous exposer la manière dont nous utilisons le bilan dans notre clinique quotidienne :

Le discours politique, économique et social actuel, l’arsenal législatif concernant l’éducation, la prévention, le glissement du soin vers le « handicap » (maison départementale des personnes handicapées, MDPH) l’exigence « scientifique » et de « transparence », les vagues idéologiques et médiatiques successives, tout ce contexte nous semble conditionner, à la fois la manière dont les familles arrivent jusqu’à nous, « centre référent des troubles spécifiques des apprentissages du langage oral et écrit », et la place d’où nous sommes censés répondre.

En effet, les familles, de plus en plus souvent, viennent chercher une « évaluation », un « bilan », des « tests », c’est-à-dire une mesure de leur enfant, ainsi placé dans une position d’objet à toiser, jauger, peser. Ils paraissent être davantage dans une logique de « consommation », de quantification, que dans une démarche de soins. Exemple récent de demande surréaliste : « je voudrais un QI pour mon fils, c’est pour son anniversaire !»… Il nous semble que les demandes « freudiennes » spontanées des parents régressent au profit de demandes téléguidées, obligatoires et déterminées par une idéologie ambiante : la mesure chiffrée – caution de légitimité scientifique – permettrait de répondre à toutes les questions : la cause des difficultés et leur solution (filières d’orientation, aménagements scolaires : auxiliaire de vie scolaire, tiers temps pour les examens, ordinateurs, allocations etc…). Les parents sont ainsi mis dans une position particulière par rapport à la demande : ils sont instrumentalisés, « déparentalisés » en quelque sorte, ce à quoi certains résistent alors que d’autres à leur insu, se saisissent de la situation pour évacuer la dimension subjective du symptôme.

Le chiffre du QI reste souvent une fascination : dernièrement un père est revenu consulter dans le service avec son fils de 6 ans : « c’est vous qui m’avez dit de revenir cette année car il était trop jeune l’an dernier pour calculer son QI pour savoir s’il est surdoué ». Malentendu parfait qui lui fait mettre la demande de notre côté, tant il a envie d’avoir un fils surdoué, probablement pour atténuer la blessure d’une fille aînée psychotique, ce que sa femme et lui commencent à entrevoir au fil de consultations.

Quant à nous, nous sommes sollicités par ce système qui s’impose, non en tant que cliniciens mais en tant qu’experts pour la mesure de l’intelligence ou d’un handicap. Fréquemment les familles arrivent avec un diagnostic « tout prêt » (décrété par l’école ou identifié à travers Internet ou la télévision) et nous demandent de le valider précisément par des tests, de la mesure : « il est dyslexique…, dyspraxique…, hyperactif…, il est surdoué…, confirmez le nous ! ». Nous sommes censées détenir tout le savoir, toute la vérité, les tests psychométriques, outre évaluer l’enfant, viendraient valider notre parole, alors que la démarche clinique ne se fonde pour le praticien que sur des interrogations, des hypothèses. Cette position interrogative du clinicien qui vient solliciter l’enfant, sur ce qu’il a à dire de ses symptômes, de ses plaintes – en dernier ressort c’est qui sait-. Cette sollicitation est destinée également à lui permettre de prendre la parole et à se mettre à penser, c’est-à-dire, à son tour, de faire des hypothèses.

Comment l’évaluation est-elle traitée par la clinique dans notre service ? Qu’attendons-nous du bilan réclamé par les professionnels de la santé, de l’école et par les familles ? Et pourquoi acceptons-nous de le faire alors que nous en connaissons parfaitement les limitations et les dangers et que nous résistons à ce concept « d’évaluation », et de psychométrie, au nom de ce qui se passe dans une consultation autour de la demande, de l’adresse et du transfert. Comment déplacer cette question insistante de la mesure ?

L’enjeu est de taille, et sur le plan théorique et dans la pratique.

Il s’agit d’abord de permettre à l’enfant, dans un entretien aussi large que possible de s’approprier la demande qui est faite à son sujet, de faire apparaître dans la démarche entreprise auprès de nous, ce qui appartient à ses parents et ce qui lui appartient, afin que cette démarche prenne sens pour lui. Nous offrons ainsi une possibilité d’exprimer éventuellement une souffrance et une demande d’aide.

Par ailleurs, le fonctionnement même de l’équipe (équipe constituée, comme Evelyne Lenoble l’a présentée, de plusieurs intervenants travaillant chacun avec un outil spécialisé) permet d’aborder cette question autrement. Nous ne répondons pas toujours de la même manière, bien sûr, à chacune des demandes, nous avons choisi de ne pas avoir de protocole pré-établi, et nous nous laissons guider d’abord par l’enfant mais aussi par la question qui nous est posée et que nous faisons nôtre, au moins le temps du bilan…Ce bilan se construit pas à pas et selon les difficultés repérées au fur et à mesure par les divers cliniciens, pour ajuster au mieux réflexion et réponse à la particularité de chaque enfant. Enfant qui se trouve dans une succession temporelle et placé chaque fois dans des situations variées. De ce fait, c’est un bilan difracté qui entraîne souvent élaboration et maturation.

Il s’agit donc bien d’un bilan, mais pas au sens de la mesure ; c’est un bilan au sens d’une observation plurielle et précise des différents registres de fonctionnement de l’enfant : pensée, langage, écriture, personnalité, etc…, observation qui place l’enfant au centre du dispositif. En fait, le projet commun de l’équipe consiste essentiellement, quel que soit le matériel utilisé, à solliciter la parole de l’enfant, celle qui vient vraiment de lui, son énonciation, celle qui manifeste sa position subjective. C’est essentiellement ce que nos bilans « spécialisés »tentent de mobiliser chez l’enfant.

Il ne s’agit surtout pas de réduire l’enfant à une grille, un profil de ligne brisée, mais d’apprécier les domaines dans lesquels il peut penser plus aisément, montrer ses compétences et aussi ceux dans lesquels il est en panne : ce sont les « surprises » des bilans, les décalages, qui sont intéressants parce que c’est dans les surprises que « du sujet » vient se manifester au clinicien et à l’enfant lui-même. C’est la raison pour laquelle nombre de bilans ont des effets thérapeutiques pour l’enfant et redynamisent les équipes.

Illustration d’un cas :

Chloé, 10 ans, consulte pour des difficultés de langage écrit : l’orthographe est catastrophique, elle a redoublé le CP, elle est en CE2 ; sa parole est confuse, comme l’expression de la temporalité : elle ne sait pas lire l’heure. Elle reste dans le factuel.

Son langage est apparu très tard (5 ans).Elle est en orthophonie depuis 4 ans. Enurésie primaire (la mère lui met encore des couches le soir) ; deuils et angoisses de séparation à propos des grands-parents. Très collée à sa mère.

Chloé articule mal, parle vite, est difficile à comprendre dans l’entretien. Elle se présente comme un gros bébé apathique, aux émotions à fleur de peau, sans distance (elle veut faire de gros câlins à certains membres de l’équipe) et est nourrie par sa mère dans la salle d’attente à la petite cuillère… Elle se présente comme une enfant de 3 ans, très immature.

Le père n’est guère présent.

L’école l’adresse pour un bilan approfondi car 4 années d’orthophonie n’ont rien changé aux difficultés.

Les bilans spécialisés de langage dans le service ont confirmé ses très grandes difficultés dans ce domaine. La surprise est venue de l’UDN (utilisation du nombre, épreuve piagétienne dont Cl. Meljac va parler) où cette fillette n’est plus dans le registre de la régression mais fait preuve d’une mobilité de pensée inattendue, aussi bien dans les manipulations concrètes que sur un matériel abstrait. Contre toute attente et malgré une syntaxe maladroite, elle est capable de résister aux contre-suggestions de la psychologue et d’affirmer son point de vue avec aplomb : en d’autres termes, elle pense et pense très bien. Le test projectif du Rorschach confirme, dans l’abondance des kinesthésies, c’est-à-dire des perceptions de mouvement, la mobilité et la richesse de l’activité psychique. En somme, les regards croisés de l’équipe sur cette enfant ont mis en évidence des capacités étonnantes, compte tenu du tableau initial. Il est évident que la prise en charge va devoir en tenir compte.

Ce contraste entre la présentation immature de cette jeune fille et les résultats à l’UDN montre l’intérêt diagnostic de la « psychométrie »et conduit à une interrogation sur son retard d’apprentissages : s’agit-il d’une position névrotique ? phobique ? d’une inhibition intellectuelle au sens « d’inhibition symptôme et angoisse » de Freud ? la « passion de l’ignorance » de Lacan ?

Pour clore ce bilan, la démarche de la famille se termine toujours par une consultation de synthèse, moment de restitution de nos hypothèses à la famille et de nos suggestions de suivi ; elle peut remettre la question de la mesure et de l’évaluation sur le tapis, la plupart du temps autrement, de manière plus nuancée ; le bilan, outre ce qu’il peut révéler d’inattendu, sert à relancer des interrogations sur la psychopathologie de l’enfant, le diagnostic, l’existence des clivages, de décalages. Souvent il a été pour l’enfant et sa famille une occasion de questionnement, de réflexion autour de la plainte initiale. L’enfant n’est plus pour ces parents seulement un objet à mesurer ; le bilan les a amenés à « penser » leur enfant, les a sensibilisés à son fonctionnement psychique et leur a permis de reconnaître sa souffrance au-delà des embarras exprimés. De sorte que les demandes les plus instrumentales, les plus opératoires peuvent aboutir à des prises en charge thérapeutiques moins ciblées sur le symptôme d’appel. Dans le service nous privilégions, notamment dans les troubles d’apprentissage, plusieurs interventions conjointes : remédiation individuelle ou en groupe, relaxation thérapeutique en groupe, psychothérapie, suivi des parents…Le fonctionnement en équipe facilite ces aides associées, la demande et le transfert se jouent autrement et de manière fort intéressante.

Néanmoins, si un travail a été possible avec la famille à l’occasion du bilan, travail de la demande et de ses aléas, la réalité sociale et scolaire nous laisse, certaines fois, bien peu de latitude en réclamant les résultats chiffrés des tests et l’étiquette « d’handicapé » pour l’enfant.

La maison du handicap, notamment va droit au but et ne s’embarrasse ni de considérations nuancées, certains correspondants non plus.

Quant aux familles, dans une sorte de dernière résistance à ce qui les mettrait en question, il n’est pas rare, alors que nous pensons par nos rencontres répétées avoir déplacé habilement cette folie du quantitatif, que, tout en fin de consultation de synthèse, sur le bas de la porte, au moment de se dire au revoir, elles nous disent : « Ah ! au fait Bruno n’ose pas vous le demander,…mais il voudrait bien connaître son QI… ».

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