Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

La relation et la subjectivité comme boussoles de la pratique clinique en CMP – 42eme soirée

Dario MORALES

Je voudrais introduire la soirée en ponctuant ceci, la pratique de la consultation en CMP exige des conditions qui sont autres à celles de l’hospitalisation, à celle de la pratique purement privée. Un patient qui vient consulter en CMP rencontre une pratique que l’on pourrait appeler « plurielle ». On n’est plus dans un contexte d’hospitalisation, la clinique va configurer une dimension où le symptôme n’est pas forcément traité d’emblée, mais dont la prise en charge ne s’arrête pas à une séquence d’entretiens ; plusieurs intervenants rencontrent et accompagnent un même patient et chaque intervenant établit des liens avec plusieurs patients en même temps et dans un même lieu. Le Dr Chaltiel le dira lui-même avec ses mots sur sa pratique dans son secteur de Bondy ; ma collègue Emilie Edelman présentera également la position du psychologue qui intervient dans un CMP, quelle serait dans la diversité des lieux et des pratiques le point d’encrage des psychologues cliniciens ? Les invités à la soirée, sont là pour en témoigner.

Pour ma part je me suis interrogé lors des réunions préparatoires et lors des échanges avec le Dr Chaltiel, sur trois points qui me semblent importants de vous soumettre. La pratique plurielle implique des échanges, aussi sommaires soient-ils, car il arrive fréquemment qu’il soit envisagé au cours du traitement, une hospitalisation en psychiatrie ; ou une modification du mode de présence et d’action des praticiens. Je dirais donc que c’est le contexte clinique qui pousse à amorcer le déplacement vers une forme de traitement moins ravageante de la jouissance. Cet élément par exemple va pousser le patient à accepter de participer à un travail en groupe – psychodrame au lieu de poursuivre sa thérapie individuelle. Deuxièmement, de ce premier point se déduit que la clinique confronte le praticien à trouver la réponse ou la modalité d’intervention qui conviennent au patient ; notre collègue Isabelle De Ricolfis nous dira comment elle est passée du travail à deux à une proposition de psychodrame pour une patiente ; autrement dit, le clinicien est poussé à inventer, une nouvelle forme d’énonciation qui tienne compte du lien transférentiel et des modalités du retour dans le réel de la pulsion, – la répétition, l’angoisse, qui caractérisent, la psychose, par exemple. Enfin, la question du temps, son maniement dans le lien transférentiel, le projet du patient, poussent à interroger cette donnée majeure du travail thérapeutique. Je voudrais insister sur ce point ; les entretiens produisent des effets sur la subjectivité, des effets sur le savoir. Bien entendu, le CMP nous oblige à imaginer une temporalité toujours inédite quant au savoir. Entre prise en charge individuelle et la pratique plurielle à plusieurs.

A l’Hôpital, c’est dans les moments aigus de crise (qui vont de la perplexité à l’hallucination, voire au passage à l’acte) qui s’inaugure ou se répète la rencontre avec le patient. Le clinicien doit prendre sur lui le fait de savoir faire résonner l’énigme (de ce qui s’entend dans la crise)  pour laisser la place au travail du patient. Au CMP, la rencontre se déroule à un autre moment de l’itinéraire du parcours du sujet. Si nous tentons à formaliser le temps au CMP, il faudrait tenter de dépasser l’eternel procès qui est fait au travail thérapeutique. On nous fait souvent le reproche que le patient ne guérira pas, qu’il ne s’en sortira pas, qu’il répète toujours la même chose. Oui, la temporalité de la répétition, est celle qui se contente de répéter sans tenir compte des modifications inhérentes à la répétition. La modalité de la répétition est une modalité de la première fois, sans modification, sans liaison dans le devenir. Or le propre de l’expérience clinique est de pouvoir produire des effets qui apparaissent ou qui disparaissent malgré l’apparence de la répétition. Ces effets pourraient être désignés sous la forme de savoir. Lacan faisait ainsi l’allusion au temps logique de la cure, l’instant de voir, le temps pour comprendre, le moment de conclure. (la cause, 45, miller, pg 15). Le temps de la séance se caractérise alors par un renversement de perspective, la répétition se transforme en reprise (pg 34) une reprise qui est aussi un remaniement qui connaît alors des accélérations, des ralentissements, des phases rythmées par des moments marquants, de moments de suspension et de ruptures. En théorie, dans la durée, le travail amène et permet le progrès du dévoilement de la vérité quant à ce qui fait causalité psychique. Au fond, un travail thérapeutique est une enquête sur la vérité de la position de jouissance du sujet, cela veut dire qu’il y a un déploiement de celle-ci et théoriquement une fin. Au CMP on n’en a pas forcément le pouvoir d’y aller jusqu’au terme de cette expérience, les cas sont souvent lourds. Mais le mouvement y est. Je dirais que l’entretien vise à produire ce deuxième temps logique, « le temps pour comprendre » ; comment repérer un temps dans un entretien, je dirais que c’est lorsque le sujet est pris de court, quant à la signification de ses dits, qui surgit brusquement un dire, dont il ne peut pas se dédire. (un dit dont le thérapeute pourrait lui rétorquer : je ne te l’ai fait pas dire), comme une touche du réel. Il faut saisir ici ce que la pratique a de subversif quant à la logique : l’instant de dire, est l’équivalent de l’instant de voir ; comme quand on abat sa carte au poker, en un éclair ; sauf que pour le clinicien l’instant de voir est celui du moment de conclure, dans l’interprétation, la scansion ou levée de la séance. Le temps pour comprendre est celui de la mise du sujet au travail. Celui où le sujet avance pas à pas dans la déprise du sens commun des discours où il s’est aliéné, c’est nettement visible chez le névrosé. Je ne vous dis pas cela pour pousser à la déprise du sens du psychotique, non, pour le psychotique on se fait plutôt le secrétaire. La clinique apprend justement que le vécu pathologique va de pair avec une transformation de la réalité ; dans la névrose, le fantasme ; dans la psychose, le délire. La question pour le clinicien serait quelle place endosser, en être le secrétaire n’est pas à entendre comme une position passive de simple enregistrement ; au contraire, il faut être actif pour que les dires du sujet s’inscrivent comme un texte, avec la ponctuation, la coupure, afin que le patient construise par un point de stabilisation ou de compensation son propre rapport au symptôme ou de suppléance. C’est cela même le « travail » dans la psychose, dans le temps pour comprendre, une façon pour le sujet de traiter  les retours dans le réel, d’opérer via le corps, via le langage, des points de scansion, de quoi civiliser la jouissance jusqu’à la rendre supportable.

Je conclus en disant, que nous écoutons nos patients dans leur temps pour comprendre, afin d’intervenir de façon juste, au bon moment, dans leur texte, afin de mesurer l’écart entre leur parole et notre énonciation, dans la mise au point de notre désir ; car dans nos actes des thérapeutes nous engageons notre responsabilité des cliniciens. Notre Le but n’est pas forcément de les guérir, mais de soutenir des inventions, des solutions qui tiennent durablement dans l’itinéraire personnel de leur psychose ou névrose.

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La rencontre entre le sujet psychotique et le clinicien (au sein de l’hôpital, H de J, CMP, CAC, etc) permet de redécouvrir la fonction non seulement soignante mais sociale de l’institution, seule réponse envisageable devant les effets de la jouissance très envahissante dans la psychose. L’institution vient alors à la place du lien devenu impraticable. Comment influe-t-elle sur la clinique ? Comment le cadre institutionnel est-il utilisé par le sujet selon sa structure propre ?  L’existence sociale de l’institution ne saurait confondre deux dimensions : le soin – organisé selon une échelle temporelle qui va de la crise, à l’hospitalisation, aux consultations, aux lieux de vie, suivant la logique des traitements et d’autre part, la dimension du sujet. Comment chaque sujet fait-il de l’institution son symptôme ?  Cela a pour conséquence, que le clinicien ne puisse pas uniquement se situer du côté du savoir, ni se contenter d’adopter une oreille bienveillante, mais plutôt d’adopter la position de « secrétaire de l’aliéné » qui indique plutôt une façon de procéder permettant au patient de transcrire sa souffrance, son trop de jouissance, et de ponctuer son itinéraire personnel par un point de stabilisation, ou de compensation, ou de suppléance, voire de soutenir la création d’une invention sinthomatique.

1) La réalité au sein de l’institution : le « travail » au singulier du psychotique

Le vécu pathologique va de pair avec une transformation de la réalité ; dans la névrose, le fantasme ; dans la psychose, le délire. La question pour le clinicien serait quelle place endosser, en être le secrétaire n’est pas à entendre comme une position passive de simple enregistrement ; au contraire, il faut être actif pour que les dires du sujet s’inscrivent comme un texte, avec la ponctuation, la coupure, afin que le patient construise par un point de stabilisation ou de compensation son propre rapport au symptôme ou à sa formation sinthomatique. C’est cela même le « travail » dans la psychose.

2) La krisis et les « contraintes » thérapeutiques

C’est dans les moments aigus de crise (qui va de la perplexité à l’hallucination, voire au passage à l’acte) qui s’inaugure ou se répète la rencontre avec le patient. Le clinicien doit prendre sur lui le fait de savoir faire résonner l’énigme (de ce qui s’entend dans la crise)  pour laisser la place au travail du patient. La fonction des équipes serait de soutenir le sujet dans ce travail, mais non de le soigner contre son gré y compris lorsque le sujet quitte l’institution.

Après Midi    

3) « Le traitement du réel » dans la psychose : la « scansion » dans l’itinéraire du corps, de la pulsion et du langage

Quel « traitement » est-il envisageable dans la psychose lorsque l’Objet (la Chose) vient en trop ou lorsqu’il fait défaut ? Le « travail » de la psychose sera dès lors toujours une façon pour le sujet de traiter  les retours dans le réel, d’opérer via le corps, le langage, des points de scansion, de quoi civiliser la jouissance jusqu’à la rendre supportable

4) Le soin « pour tous » sans forcément guérir

A la visée démocratique d’un « soin pour tous », se fait entendre une clinique qui inscrive la parole du patient en tenant compte du transfert dans sa singularité libérée de l’idéal louable mais imaginaire de la guérison. C’est par une amorce de parole que se reconstruit patiemment la chaîne des significations, entre ce qui revient toujours à la même place et l’invention qui permet à chaque patient de cerner le réel en jeu dans la psychose. Le but n’étant pas forcément de guérir, mais d’inventer une solution qui tienne durablement dans l’itinéraire personnel du sujet

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