Association de Psychologues Cliniciens d'Orientation Freudienne

Le défi de s’installer en activité libérale – 4eme Après midi de l’atelier Les psychologues à l’œuvre – De la fac au terrain

Christelle CHAUPRADE

AME APO 16.06.2012 VisuelS’installer en activité libérale en tant que jeune psychologue relève-t-il du défi ? A-t-on un bagage suffisant à la fin du cursus universitaire ?

Quels sont les réflexions et questionnements qui peuvent apparaître ?

Au travers de mes quatre premières années d’installation en indépendant, je vais tenter d’exprimer les écarts perçus entre le savoir théorique et le devenir de notre clinique.

A la suite de mon cursus universitaire, une année complète a été consacrée à la préparation de l’installation. Cette préparation, se présentant plus sous un aspect matériel et technique (tel que la formation de chef d’entreprise, la recherche de local professionnel, la préparation de l’intérieur du cabinet…) ne sera pas présentée ici. Seule la pratique essentiellement clinique sera abordée.

Le décalage entre l’idéal et le réel de la clinique

Qu’est ce qu’une installation en activité libérale ?

C’est l’attente de l’appel d’un futur patient, la prise d’appel et les mots pour l’accueil, la proposition d’un rendez-vous sur une plage horaire parmi toutes les autres disponibles…

Ces premiers appels tardent à venir, l’attente et l’angoisse se mêlent à l’enthousiasme de la pose récente de la plaque professionnelle venant asseoir son projet.

Il y a la hâte d’exercer son métier, le champ est libre pour se questionner sur notre identité professionnelle, du moins notre future identité…

Ces débuts à caractère flottant sont confrontés à la découverte de l’inconnu. (Ce n’est pas comme dans une institution où le schéma de travail est quelque peu ciblé au départ : travail auprès d’une certaine population, sur un thème particulier dans un service spécifique.)

Durant mes master 2 P et R à Paris 7, j’ai commencé à parler de mon projet avec des cliniciens déjà en poste en institutions (connaissances, maîtres de stage) et des cliniciens qui commençaient à s’installer (étudiants en M2R). Ils disposaient déjà d’un temps partiel en institution et s’installaient à Paris. Nous nous retrouvions pour exprimer nos doutes et pour se transmettre des informations, même si certains points pratiques entre l’exercice à Paris et en Province sont un peu différents.

Se trouver en cabinet, dans une petite ville, signifie aussi être isolé dans sa profession. Et au début, j’effectuais un autre petit travail alimentaire qui ne me permettait pas de m’associer à des groupes de travail (planning), existant aussi en Province. C’est avec l’arrivée des premiers patients que les questionnements sur le réel de la clinique se profilaient.

1.2. « Oser ne pas savoir »

Les débuts de l’installation en activité libérale sont, pour reprendre l’écrit présentant notre après-midi, dans la même « logique que la question du stage, logique marquée par l’écart entre la théorie et l’expérience » et « par le défi que sous-tend le positionnement dans le lieu » d’exercice.

Comment créer son positionnement professionnel ? Finalement, qu’est-ce qu’un positionnement professionnel ? Comment se servir de l’apport théorique et comment se servir du support pratique inspiré par l’expérience de nos maîtres de stage ?

Sur ce point, j’avais eu la chance en licence 3 et en master 1 d’accompagner et de suivre la pratique d’un psychologue, par l’observation, la présence et l’écoute, mais j’ai également découvert, en stage de master 2, la lourde difficulté à accomplir mes propres pas, seule dans un service d’urgences hospitalières, et d’être accompagnée et suivie dans l’après-coup de mon tâtonnement par deux psychologues d’un autre service. Ainsi, cette lourde tâche néanmoins bénéfique me propulsait déjà dans la création de ma propre « technique d’approche » et présentation de ma pratique de clinicienne.

Je pouvais donc formuler une « offre », mais une offre bien précise liée à ce lieu de travail spécifique.

En effet, la fac demande une spécialisation en dernière année, mais finalement, cette spécialisation n’a pas de sens dans la réalité clinique en libéral puisque j’accueille tous type de patients et qu’aucunement je ne souhaite faire coller mes patients à ma spécialité. Il faut donc que j’adapte mes connaissances et que je propose un lieu d’accueil au rythme des associations du patient.

Vignette clinique :

L’une de mes premières réceptions d’appel fût marquée par ce décalage dans mes représentations.

C’était la période de la rentrée scolaire et je profitais de quelques jours de vacances loin de chez moi. Mon téléphone portable sonne et une dame inquiète me demande un rendez-vous immédiat pour sa petite fille de 3 ans et demie qui refusait catégoriquement et violemment de retourner à l’école après son tout premier jour de rentrée en petite section.

Comment répondre à sa demande ? Fallait-il répondre à cette urgence ? Comment ne pas faire passer mon désir (celui de gagner ma vie et d’avoir un nouveau patient) avant le sien ? Comment en entendre quelque chose dans ce temps où j’étais dans l’impatience et pas entièrement disponible ? Mais aussi, comment gérer son temps personnel avec son temps professionnel ?

J’ai pris la décision d’écouter la demande de la mère et nommer sa souffrance, par téléphone. En remettant du bon sens et en la soutenant, je lui renvoyais qu’elle était en capacité de trouver des solutions. Celle qui savait, c’était bien elle.

Cette mère finalement attendait de moi l’avis d’un « expert » sur la question. Sa demande était chargée d’angoisse. Elle attendait de moi des réponses que je ne pouvais pas donner sur un simple coup de téléphone avant même de rencontrer son enfant. Cette position soudaine d’expert me questionnait. Nous avait-on appris à gérer cela ?

Finalement, je devais laisser mes acquis, mes spécialisations, pour me positionner en tant que celle qui ne sait pas, et donc qui renvoie à la mère ses propres responsabilités de parents. A l’université on apprend à savoir, on encaisse des connaissances et finalement plongé dans la clinique, on se doit de ne pas savoir à la place de l’autre !

(Le suivi de cette enfant a débuté après et est toujours en cours depuis deux ans.)

1.3. « Oser savoir »

Parfois, à certains moments de la thérapie, il faut oser interpréter ! Mais à quel moment ? Comment le patient peut-il le recevoir ? Cela ne sera-t-il pas trop violent ? Avec la peur ou le fantasme qu’une simple interprétation pourrait changer radicalement le court de la vie de quelqu’un !! Et comment accompagner le patient qui reçoit notre interprétation ?

Vignette clinique :

C’est le cas d’un patient qui se présente comme un homme ne se reconnaissant plus vraiment dans ses comportements. C’est par l’incitation de son médecin généraliste qu’il vient consulter. Depuis quelques mois, il subit de multiples chirurgies et souffre de violentes douleurs physiques, séquelles d’un accident grave de la circulation. Il en a marre de souffrir et n’a pas forcément envie de remuer des choses douloureuses encore et encore mais il se dirige vers mon cabinet car le lien de confiance avec son médecin est scellé.

Progressivement, les paroles avec ce patient s’orientent vers son vécu, vers le choc paraissant traumatique à la suite de son accident. Et le moment délicat était venu : nommer sa blessure psychique, nommer la fissure laissant ce trou béant au moment de l’impact. Finalement, comment accompagner le changement d’une personne ? Comment savoir le bon moment pour interpréter, nommer ? Comment se sentir solide face à tous ces questionnements en début de pratique lorsque l’on à aucune équipe avec laquelle discuter ou échanger ?

En osant « savoir », mes interprétations servaient de levier pour permettre à ce patient de débuter un changement et de transformer son discours. Il n’avait pas eu peur de mourir mais, après un grand silence, il annonçait qu’il était mort.

Le temps de la séance était pratiquement écoulé, mais il ne me semblait pas possible de l’arrêter là. Soutenir cet espace ne pouvait être opérant qu’en lui laissant le temps de revenir de ces mots, mots qui caractérisaient son temps figé depuis l’accident où il était encore.

Désormais, le court de l’histoire de cet homme changeait en séance, en prenant conscience des mots et du poids du choc traumatique. Lors des séances suivantes, ce patient réalisait une véritable remise en mouvement de sa pensée en liant sa douleur physique, incomprise par le corps médical, avec sa douleur psychique qui n’avait pas été entendue jusque-là. Il pouvait soumettre que sa plaie psychique ouverte lors de l’accident ne pouvait s’exprimer et crier sa détresse qu’au travers d’une plaie physique apparente, mais cicatrisée et réparée trop tôt.

Le clinicien commence à percevoir une forme de sérénité face à ce savoir et ce non savoir, quelque chose s’amorce dans la pratique. Le transfert se découvre. Il s’agit de notre style qui nous est propre, qui ne s’enseigne pas, mais qui se prend des maitres de stages, des collègues ou des superviseurs ! Et la création de son propre positionnement professionnel s’amorce. Mais fallait-il passer par la création d’un réseau professionnel ? Se faire connaître ?

  1. La création de son propre positionnement professionnel

    1. La création d’un réseau

Au départ, et comme je le décrivais précédemment, j’ai choisi de présenter ma pratique de façon assez large. Je reçois donc enfants, adolescents, adultes et il m’est arrivé de me déplacer à domicile auprès de personnes à mobilité réduite à la suite d’accident ou d’hospitalisation. Ceci me permettant de commencer à exercer !

Ce premier choix d’activité, commence progressivement à s’affiner en réadaptant en fonction de ma pratique. A laisser ou à enlever)

Dans tout cet ensemble très vaste, l’avancée se fait dans le doute et il est possible de perdre son désir, c’est-à-dire d’être psychologue sans être un expert.

Ainsi, lorsqu’un patient prend contact avec une demande qui ne correspond pas à ce que je peux lui proposer, je lui explique que ce n’est pas vers moi qu’il doit s’orienter, mais vers un psychologue qui possède les outils et les connaissances dans ce domaine (exemple des bilans psychométriques car je n’ai pas la mallette de la WISC ou autre). Quelque chose que je n’ai pas. Mais cela ne remet pas en question mon désir.

Comment arriver à soutenir ce désir ? Me fallait-il orienter mon choix de travail avec tel ou tel professionnels ?

Au fil des rendez-vous, j’observais que la plupart des patients accédaient à mes coordonnées par le biais d’une connaissance, d’un médecin avec qui j’avais pris le temps d’expliquer mon approche, par le retour positif d’un patient vers son propre médecin qui à son tour, me qualifiait de spécialiste pour enfants ou spécialiste des névroses traumatiques…

Les liens professionnels se nouaient progressivement et élargissaient les horizons vers les orthophonistes, ostéopathes, instituteurs, proviseur de collège, infirmiers, sage-femme, pompiers et même, avocats et assureurs dans le cas de procédures d’indemnisation… Ainsi, le nouage des liens professionnels s’opérait, mais le lien de confiance s’opérait également avec les patients communs.

De la position initiale d’experte, se jouait finalement le lien de confiance avec le patient.

Le lien de confiance qui se tisse avec le patient au sein des séances, fini tout de même par se répercuter peu à peu et ainsi un réseau de confiance se tisse entre les professionnels entourant le patient.

L’exercice de ma profession commençait à prendre forme, mais il ne permettait pas encore de venir questionner la clinique se réalisant au sein de mon cabinet. Comment sortir de cet isolement ? La supervision permet-elle de s’en dégager ?

2.2. L’apport de la supervision

Pendant ma première année et peu de patients, j’ai exprimé le besoin de me rapprocher d’un clinicien, installé également en libéral afin d’échanger sur la pratique, les ressentis et de me recentrer sur le sens de ma pratique (tel un conseiller technique). Cela me permettait d’exprimer mes angoisses de l’identité professionnelle, en amont. C’était une forme de recherche de soutien dans cet isolement.

Puis, le temps de la supervision m’a permis d’aborder la clinique et d’opérer une « vérification après-coup ». Cela implique d’avoir déjà engagé une remise en mouvement du processus de penser et de s’approprier les débuts de notre positionnement, en tout cas, dans mon positionnement tout à fait personnel. Après cette appropriation, il est possible de pouvoir se mettre au travail en séance de supervision. C’est au travers de ce que l’on peut en dire que nous allons transmettre nos questions au pair « supposé savoir ». Son retour nous permet d’apporter du recul sur nos enfermements ou impasses sur lesquels il peut nous arriver de buter.

Progressivement, la supervision me permettait de sortir de mes angoisses, d’exprimer cette difficulté identitaire. Et ce travail avec l’autre m’a permis de sortir de l’isolement, de sortir de certaines questions prenant du sens pour me permettre de travailler en libéral plus sereinement, d’échanger, de penser, etc.

Conclusion :

Défi de s’installer en libéral en tant que jeune clinicienne ? Oui, c’est un beau défi ou plutôt un contexte complexe de commencer à exercer isolé en cabinet alors que nous sommes un clinicien en devenir !

Les enjeux traversés, découverts au fil des avancées, amorce portant peu à peu la création de notre propre espace, notre propre positionnement professionnel, qui naît de et dans cet écart avec l’enseignement théorique universitaire. Cette activité en libéral nécessite d’avoir la patience de s’ancrer dans le temps car ce positionnement professionnel se créé avec ce que l’on apporte mais également en nouant notre travail avec celui d’autres professionnels libéraux ou autres.

Avec la clinique, tout démarre, le doute et certains questionnements disparaissent. Et avec la supervision, tout prend forme, d’autres questionnements apparaissent, on va se réinterroger, on va avancer progressivement dans la relation clinique : c’est-à-dire cette nécessité de devoir jouer le sachant et l’ignorant entre le savoir théorique et l’histoire d’un sujet.

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